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真菌性肠炎

真菌性肠炎主要是由白色念珠菌引起的。白色念珠菌是肠道正常菌群之一,长期使用广谱抗生素或肾上腺皮质激素,真菌可大量繁殖引起肠炎。2岁以下婴幼儿发病较多。起病可急可缓,大便次数增加,为黄色稀水便,泡沫多,有黏液,有发霉气味,有的像豆腐渣样,严重的可为脓便或脓血便,可有低热、呕吐、腹胀及腹痛。

真菌性肠炎,主要由白色念珠菌寄生于肠黏膜引起炎症而致病。但在下列情况时易继发本病:①当机体患严重肝肾疾病、粒细胞缺乏症、或恶性肿瘤时引起恶质体,均可导致机体免疫功能降低。如长期使用抗生素、肾上腺皮质激素、化学抗癌药物、免疫抑制剂和放疗等皆可使机体和组织的抗病能力减弱,或肠道菌群失调,真菌乘虚而入,大量繁殖,侵袭组织而易引起肠道真菌病。②真菌性肠火炎还可继发于消化道某些疾病,如痢疾、肠梗阻、食管脓肿等。

1.念珠菌肠炎

最常见,好发于儿童,尤其是营养不良或严重衰竭的婴儿。主要表现为腹泻,大便每天10~20次,呈水样或豆腐渣样,泡沫比较多且呈黄绿色,可伴有腹胀、低热,甚至呕吐,但腹痛少见。粪标本碘涂片可见大量出芽酵母和菌丝,培养多为白色念珠菌。患儿常伴有鹅口疮。有基础疾病的患者则往往于发病前有应用广谱抗生素史。

2.曲菌肠炎

好发于有基础疾病的体力劳动者,多为烟曲菌所致。往往继发于肺曲菌病。曲菌肠炎的临床表现以腹痛和血便为主,可引起消化道大出血,而腹泻常不典型,也缺乏念珠菌肠炎的迁延性经过,侵犯血管后易发展为播散性曲菌病。

3.毛霉菌肠炎

因摄入被真菌孢子污染的食物所致,好发于营养不良的儿童或有胃肠道慢性疾病的患者。其特点是血管栓塞后引起黏膜溃疡甚至穿孔的表现,多伴有胃的感染和胃溃疡。可出现腹痛、腹泻、呕血和黑便,或肠穿孔导致腹膜炎,或侵入胃肠血管导致血行播散,病情发展快,病死率高。

4.组织胞浆菌肠炎

具有地方流行性,多见于艾滋病患者或儿童,因吸入或摄入来自污染土壤中的孢子所致。临床经过酷似局限性肠炎或溃疡性结肠炎。起病缓慢,有发热、消化不良、腹泻、黑便、腹痛,有时呕吐。常伴有肺部感染灶,但以肠炎为主要表现。

5.副球孢子菌肠炎

继发于肺部感染灶或经血行播散而感染。主要见于巴西中部高原,经常接触土壤的人群较易患此病。病变多在回盲部,引起有脓肿形成的溃疡性肉芽肿。病原菌可通过淋巴播散至局部淋巴结、肝、脾。主要症状是腹痛,右下腹可触及包块,伴腹泻、呕吐,往往由于出现腹腔积液和腹腔淋巴结肿大而易误诊为结核或肿瘤。

6.地丝菌肠炎

地丝菌和念珠菌相似,是一种内源性条件致病菌。地丝菌肠炎多见于有免疫缺陷的慢性病患者和应用免疫抑制药、抗生素或糖皮质激素者。症状有腹痛、腹泻、脓血便或黏液便,与痢疾相似,但脓血便中可查到大量地丝菌和长方形关节孢子。患者多伴有口腔地丝菌病,类似鹅口疮。

病原学检查:

1.直接镜检标本

以10%氢氧化钾或生理盐水制片,高倍镜下发现大量菌丝和孢子有诊断意义。对于双相型真菌,仅查到孢子可能是正常带菌。真菌性肠炎的6种常见病原多数情况下直接镜检即可鉴定,但孢子、菌丝和其他背景物质有时相互混淆,不易辨认。

2.染色

镜检常用的染色方法:①革兰染色 适用于念珠菌,孢子、菌丝染成蓝色,但着色不均。②过碘酸锡夫染色(PA5) 真菌孢子、菌丝均染成红色。③丫啶橙染色 荧光显微镜下真菌孢子呈亮绿色。④吉姆萨染色和瑞特染色 适用于荚膜组织胞浆菌,染色前用甲醇固定,油镜下菌体染成红色,较小一端有出芽,菌体周围有一圈荚膜样结构,为此菌的细胞壁。通常菌体位于巨噬细胞或单核细胞内,少数位于细胞外。⑤乳酸酚棉蓝染色 适用于各种真菌培养涂片,菌体染成蓝色。

3.真菌培养

粪标本直接镜检通常不容易确定菌种,需参考粪培养结果,观察菌落形态,再挑取菌落染色后镜检。常用沙保培养基和血琼脂培养基。对于双相型真菌还需在不同温度下(25℃或37℃)分别培养,以便观察其形态改变。

真菌性肠炎的诊断比较困难,临床病例多数被漏诊或误诊,一是由于临床症状一般不严重,缺乏特征性表现,少数甚至无明显腹泻,如曲菌肠炎;二是由于实验室检查中具确诊意义的项目不多,有些项目又难以推广应用。因此,真菌性肠炎的诊断需要运用多种方法,如病原学、病理学、免疫学等手段作综合分析。

1.霍乱

大流行现已少见。患者有剧烈吐泻,吐泻物呈米泔水样或黄水样,无腹痛,不发热,常迅速出现严重脱水和微循环衰竭。吐泻物直接镜检可见大量呈鱼群样运动的弧菌。

2.细菌性痢疾

多见于夏秋季。主要病变是结肠的化脓性炎症。患者呕吐少,常有发热,腹泻伴腹痛、里急后重,左下腹压痛。大便混有脓血,镜检可见红细胞、脓细胞和巨噬细胞,培养有痢疾杆菌生长。

3.阿米巴痢疾

以散发为主。患者常隐匿起病,腹泻轻重不一,毒血症少,腹痛与里急后重不明显,与真菌性肠炎颇为相似。但粪便与脓血不混合,典型者呈果酱样,腥臭,镜检以红细胞为主,可见吞噬红细胞的阿米巴滋养体和夏科-雷登结晶。

4.伤寒与副伤寒

副伤寒丙可呈胃肠炎型发作,多在3~5天内恢复。伤寒与副伤寒甲、乙以高热、全身毒血症症状为主,可伴有腹痛,但腹泻少。血或骨髓培养有伤寒或副伤寒杆菌生长即可确诊。

5.局限性肠炎

或称Crohn病,通常病史漫长,有明显发作与缓解交替出现的现象。X线钡餐显示病变以回肠末端为主,有边缘不全的线条状阴影,病变呈节段分布,间以扩张的肠曲,即所谓脱漏征。

6.溃疡性结肠炎

临床表现为反复发作的腹泻、脓血便,可伴有发热。病变以乙状结肠、直肠最为严重,或累及整个结肠。肠镜检查可见肠黏膜充血、水肿及溃疡形成,黏膜松脆易出血。粪培养无致病菌生长。晚期病例X线钡餐显示结肠袋消失,肠管呈铅管样变化。

7.难辨梭状芽胞杆菌性肠炎

两者均常出现于应用抗生素治疗之后,难辨梭状芽胞杆菌多引起假膜性肠炎,其特征是结肠黏膜深处坏死性炎症,出现渗出性斑或形成大片假膜。

8.其他腹泻

过敏性腹泻有进食鱼虾或接触变应原史,既往有类似药物性腹泻有服用泻药史;酶缺乏性腹泻有遗传病家族史。

1.一般治疗

卧床休息,消化道隔离。给予易消化、高热量、高维生素、低脂肪饮食。限制进食牛奶以防腹胀。避免刺激性、多渣食物。可用物理降温。停用原有抗生素。忌用止泻药。可应用微生态制剂。

2.液体疗法

静脉补液:应静脉输液,以补充水分、热量,及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。原则上损失多少补多少,遵循“先盐后糖,先快后慢,纠酸补钾”的方针。口服补液:适用于轻度失水者和静脉补液后病情已有改善者。

3.抗真菌治疗

首选制霉菌素口服。重症或口服有困难者选用氟康唑或二性霉素B合用,氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)静脉滴注。

(1)制霉菌素 为多烯类抗真菌抗生素,因不溶于水,口服不吸收,故副作用较小。可与大蒜素合用。

(2)大蒜素 为大蒜经真空分馏得到的一种有效挥发油,化学名为三硫二丙烯,亦可人工合成。

(3)氟康唑 为取代酮康唑的新一代三唑类化学制剂。此药应避免与降低胃pH值的碱性药物同服;也应避免与降血糖药、环孢素A、苯妥英钠、利福平、H2拮抗药等合用,以免相互干扰、加速代谢而降低疗效。

(4)伊曲康唑 作用与氟康唑类似,仅供口服。用法及注意点同氟康唑。用于治疗副球孢子菌肠炎,疗程需6~12个月。


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