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慢性功能性便秘

慢性功能性便秘是一种常见病、多发病。在过去的一年里至少3个月连续或间断出现以下2个或2个以上症状。

慢性功能性便秘是一种常见病、多发病。   

在过去的一年里至少3个月连续或间断出现以下2个或2个以上症状:(1)少于1/4的时间内有排便费力;(2)少于1/4的时间内有有粪便干结;(3)少于1/4的时间内有排便不尽感;(4)少于1/4的时间内排便时有肛门阻塞感或肛门直肠梗阻;(5)少于1/4的时间内有排便需用手法协助;(6)少于1/4的时间内有每周排便少于3次。不存在稀便,也不符合肠易激综合征的诊断标准;同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。   

伤寒论》将便秘分为阳结、阴结、脾约。此后又有“风、气、热、寒、湿秘”及“风热燥”等学说。唐容川血证论》云:“肺移热于大肠则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结”。便秘的发生与大肠、脾、胃、肺、肝、肾等脏腑关系密切。《内经》云:“大肠者,传导之官,变化出焉。”又提出“肺与大肠相表里”。脾胃为运化水谷之海,脾主运化,胃主和降,胃与肠相连,水谷入口,经脾的运化输布,胃的腐熟收纳,最后将糟粕转输于大肠。这其中也依赖于肝主疏泄的功能,若肝郁气滞,则腑气不通,气滞不行,则大肠失运。肾司二便,肾气不足,则大肠传导无力,大便难于排出。一般认为,素体热盛,或恣食肥甘厚味,易致胃肠积热,耗伤津液,便燥难排;忧思恼怒,或久坐少动,易导致气机郁滞,通降失常,糟粕内停;外感寒邪,过食寒凉,导致阴寒内盛,凝滞胃肠,糟粕传导不能;饮食劳倦,年老体虚,大病产后,均可因体质的不同,而出现气虚阳衰、阴亏血少等情况,导致大肠传导无力,或肠道失濡,而致大便秘结。

功能性便秘分为慢传输型、出口梗阻型、混合型三种。中医认为,慢传输型便秘多为虚证便秘,如年老体弱、久病产后、素体虚弱;或饮食劳倦、过食生冷、感受寒湿,伤及脾胃,均可导致肺、脾、肾诸脏虚弱。脾虚则运化无力,水谷精微不得转输,糟粕无力运行于大肠。肺虚则宣降失常,肺与大肠相表里,大肠因而气机不利,运行受阻。华佗中藏经》云:“大肠者,肺之腑也,为传导之司,监仓之官。肺病久不已,则可下传大肠”,《医经精义脏腑之言》曰:“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导”。肾主水,司二便,肾虚则肠道失濡,开合不利,糟粕受阻。金元《兰室密藏大便结燥》曰:“夫肾主五液,津液润则大便如常。……又有年老体虚,津液不足而结燥者。”

出口梗阻性便秘多为实证便秘。如忧思恼怒,肝郁气滞,过食生冷肥甘厚腻、辛辣刺激食物,或嗜烟酒,感外邪,根据体质不同邪从热化或邪从寒化,导致或肠胃积热,或阴寒积滞,或气机郁滞,从而腑气不通,胃气不降,大肠失于传导。如《内经》云:“太阴之厥,则腹胀而后不利”,提到便秘与脾胃受寒有关;《内经》云:“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣”,说明肠胃积热便秘的病理基础。肝主疏泄,有助于大肠传导,肝气郁结,则大肠气机不利,腑气不通。如《金匮要略便秘》云:“气秘者,气内滞,而物不行也。”

混合型便秘多为虚实夹杂型,或为虚中挟实性便秘,其本为虚,其标为实,本虚为脾、肺、肾虚弱,标实则为大肠气机不利,腑气不通。

便秘的病因是复杂的,在疾病的发展过程中,各种证候可相兼出现,或互相转化。辨证应以虚实为纲,阴阳气血为目。其病位在大肠,病机与脾胃肺肝肾有关。西医疾病分型与中医辩证分型有其内在规律可循,但因为疾病本身的多变性和复杂性,故不能拘泥于此。治疗时应审证求因,审因论治。朱丹溪局方发挥》云:“脾土之阴受伤,传输之官失职”。《素问玉机真脏论篇》云:“脾不足,令人九窍不通”。《类经》训诂曰:“不足病在中,故令九窍不通,以脾气弱者四脏皆弱而气不行也。”《金匮要略》认为,脾阴不足,不能为胃行其津液,肠道失润,即形成脾约之证,导致便秘。《脾胃论》曰:“胃者卫之源,脾乃营之本”、“四季脾旺不受邪”,营为阴,脾阴充足,则脾转输功能正常,精微得以化生,糟粕得以传导。长期习惯性便秘患者,尤其是老年患者,多为脾气或脾阴不足,或气阴两虚。治疗时应顾护脾气脾阴,润肠通便。健脾气多用四君子汤养脾阴多用沙参麦门冬汤。

2.通降和胃,积滞自除

“胃者,五脏六腑之海也,水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃”,“胃者人之常气,人无胃气曰逆,逆者死。”李杲也说:“内伤脾胃,百病由生。”胃以通降为和,胃气和则浊气下降,糟粕得以排出大肠。通降可用枳实、厚朴、莱菔子,和胃可用生姜、大枣、甘草。

3.审证求因,用药有别

在治疗功能性便秘时,应因证择方,因人施药。脾虚型便秘,大剂量用生白术30~60g以健脾补气通便;血虚肠燥者大剂量用生白芍火麻仁以补血润肠通便;肾阴虚者重用何首乌、生地以补肾滋润通便;肾阳虚者重用肉苁蓉温补肾阳通便;脾气虚重用生黄芪30~50g;痰热壅肺、肺失宣降者加用杏仁、黄芩、栝楼仁以宣肺清热通便;大肠实热者用大黄、虎杖以清热泻腑通便;久病多瘀者则用桃仁、酒大黄以活血化瘀通便;肝郁气滞者重用郁金、枳实以疏肝理气通便。

首先应加强科学的生活管理,保持良好的精神及心理状态,注意高速饮食结构,多食富含纤维的食物,足量饮水,养成按时排便习惯,参加适当的体育锻炼等,还可进行腹式呼吸锻炼或按摩。

1.药物治疗:(1)通过上述方法达不到疗效时可考虑药物治疗,对于STC患者,首选是促动力剂,西沙必利作为一种全胃肠道促动力剂,对某些STC患者有效。一种新型特异性促肠动力药普卡必利晚近已问世,该药系苯并呋喃族化合物,特异性作用于5-HT4受体,可望成为一种理想的治疗CFC的药物。Soffer等[10]报道,misoprostol可用于治疗顽固性便秘。某些中药可能具有促肠动力作用,也可选择性应用。(2)常用泻剂:①容量性泻药:硫酸镁硫酸钠甲基纤维素、琼脂等;②刺激性泻剂:番泻叶蓖麻油、双酯酚汀等;③粪便软化剂:液体石蜡乳果糖等;④直肠内给药:甘油栓开塞露等。应避免长期滥用泻剂而导致泻剂性肠病。

2.生物反馈排便行为治疗:生物反馈治疗法是一种纠正不协调排便行为的训练法,主要用于治疗肛门括约肌失协调和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的FOOC,有人报告其疗效可达96%,该法与药物治疗相比具有无药物副作用、成本低、非创伤性等优点,目前国内已开展此项疗法。

3.手术治疗:对于严重慢性便秘经上述治疗无效,严重影响患者生活质量甚至营养障碍者,可采取手术治疗。主要是对STC患者,可采取结肠次全切除和回直肠吻合术,对FOOC患者可行肛管直肠括约肌切除术。这种手术虽然可恢复肠管的节律性蠕动,缩短全胃肠通过时间,但必须严格掌握适应证,同时也必须重视术后并发症如腹泻、大便失禁、甚至复发等问题。


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