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皮瓣

皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中,必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连,此相连的部分称为蒂部,以保持血液供应,其他在面及深面均与本体分离,转移到另一创面后(受皮瓣区),暂时仍由蒂部血运供应营养,等受皮瓣区创面血管长入皮瓣,建立新的血运后,再将蒂部切断,始完成皮瓣转移的全过程,故又名带蒂皮瓣,但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。

1、按供瓣区与受区的远近距离,可分为局部、邻位、远位皮瓣。

(1)局部皮瓣:取自缺损周围组织形成的皮瓣,包括推进皮瓣、旋转皮瓣、易位皮瓣等;

(2)邻位皮瓣:取自缺损邻近部位的皮瓣,如用于鼻再造术的额部皮瓣。

(3)远位皮瓣:取自距缺损较远部位的皮瓣,包括直接远位皮瓣、间接远位皮瓣、游离皮瓣。

2、按皮瓣的供血模式划分,有随意型、轴型皮瓣。

(一)随意型皮瓣:1、局部皮瓣(滑行推进皮瓣、旋转皮瓣、交错或易位皮瓣

2、临位皮瓣:3、远位皮瓣(包括直接皮瓣、直接携带皮瓣、管形皮瓣、游离皮瓣)

(二)轴型皮瓣 1、一般轴型皮瓣 2、岛状皮瓣 3、肌皮瓣 4、吻合血管的游离皮瓣

5、含血管蒂的皮肤复合组织游离移植( 包括骨肌皮瓣、组合皮瓣、预制的轴型皮瓣)

3、按照组成成分划分,有单纯皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣等。

4、按皮瓣的转移方式划分,有旋转、推进、易位、翻转、交叉、即时与延迟、直接与间接转移等皮瓣,和通过吻合血管的游离皮瓣;

5、按皮瓣的形状划分,扁平皮瓣、菱形皮瓣、三角形皮瓣、袋状、岛状等皮瓣,和Z成形术、W成形术、V-Y手术、Y-V手术等所形成的皮瓣。

6、按蒂的情况划分,有单蒂、双蒂、皮下组织蒂、血管蒂、血管神经蒂皮瓣等;

此外,还存在以功能命名皮瓣,如衬里皮瓣,及按供皮区部位命名的皮瓣,如用于指端外伤修复的鱼际皮瓣。

(1)心理护理 皮瓣移植术虽然效果佳,但是其手术要求高,风险大,一旦失败将造成新的皮肤及软组织(供区)的畸形和缺损。而且部分皮瓣转移术如远位皮瓣、管状皮瓣移植术,由于手术次数较多,疗程长,需要经过成形或延迟→转移→断蒂等阶段,而术后又常需姿势固定,给患者造成痛苦和生活不便。因此,术前心理护理尤为重要,做好充分解释工作,使患者了解手术方案,认识手术的优点及可能出现的并发症,说明术后姿势固定所引起的不适,并指导患者模拟术后姿势,以提高适应能力和在床上的生活习惯,减少术后的痛苦和情绪波动。

(2)协助完成必要术前检查,以排除潜在疾病及手术禁忌证 除外科常规术前检查外,根据皮瓣移植术的特点,还必须行:A。术前照相;B。皮肤准备,包括供皮区及受皮区;C。轴型皮瓣转移术前应以多普勒超声血流听诊器探测血管位置及走向并做好标志。

(3)病室准备 为避免感染,为皮瓣成活创造条件,对病室紫外线消毒,每日3次;消毒液拖地,擦洗全室;各用物消毒备用。床单被套高压灭菌。控制室内温度,使温度恒定在25℃-28℃,温度过高,患者不适,温度过低,局部血管痉挛,影响血运。

(4)禁止吸烟

(1) 严密观察皮瓣血运 可通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标,耐心细致地全面观察,综合判断,及早发现问题,以求早期处理。

(2)皮肤颜色 主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。因人体各部位肤色不一样,观察时注意既要与供、受皮区周围肤色相比,又要与受皮区肤色相比。若皮肤颜色变浅或苍白,提示动脉血供不足,有栓塞或痉挛。相反,颜色大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻。随着血栓加重,继而变为红紫或黑紫。本组4例皮瓣边缘小面积坏死,因当时使用局部烤灯照射,而影响皮肤颜色观察,未引起护士注意,最终导致皮瓣边缘坏死。

(3)皮温 注意与邻近正常组织相比较。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5℃-2℃,若比正常皮温相差低于2℃,提示将发生血液循环障碍。如皮温突然增高超过正常范围,且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重,提示有感染可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖,以防受外界温度影响。本组2例术后4天开始皮温升高,疼痛加剧,最终由于皮瓣下感染延期愈合。

(4)肿胀程度 术后皮瓣均有水肿过程,3-4天后静脉逐渐沟通,皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。根据肿胀程度可出现皮纹存在、皮纹消失、水泡。动脉血供不足皮瓣塌陷,皮纹增多;静脉回流受阻,皮纹消失,张力增大,表面光亮,有水泡或皮纹出血,如动静脉同时栓塞时,肿胀程度不发生变化。

(5)毛细血管反应 用棉签压迫皮瓣皮肤,使皮肤颜色变白后移去棉签,皮肤颜色即转为红色。这段时间为毛细血管充盈时间,正常为1-2s,如果毛细血管充盈缓慢或消失,则可能是血液循环中断,应立即引起注意。笔者认为观察毛细血管充盈时间应与其他指标综合分析考虑。

(6)判断皮瓣生长情况 可用钉头刺入皮瓣内5mm,拔出后轻轻挤压周围组织,若有鲜红血液溢出,说明正常。若反复针刺后仍不见血液溢出,说明可能存在动脉危象;若暗红色血液溢出,说明静脉血流受阻。发现上述情况应及时通知医生处理,以免肌皮瓣坏死。早期发现,早期处理是关键。

(7)保温护理 术后保温尤为重要,皮瓣局部给60W烤灯持续照射7-10天,烤距为30-40cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣,使之保暖,但要注意烤灯距皮瓣不要太近以免烫伤,夏季间歇照射。

(8)术后体位 术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。术后保持患肢高于心脏,抬高患肢10°-15°,维持功能位或根据手术部位适当调整。以保证动脉供血又利于静脉回流。

禁止患侧卧位,防止皮瓣受压或牵拉,避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。尽量采取满足患者的体位,要经常巡视患者,特别是熟睡患者,注意保持体位,同时向患者解释体位固定的重要性,使其密切配合治疗,及时纠正不正确姿势。

(9)疼痛护理 疼痛可使机体释放5-羟色胺(5-HT),5-HT有强烈缩血管作用,不及时处理可致血管痉挛或血栓形成,故术后应及时给予止痛。局部包扎固定,保护肢体,避免活动时损伤皮瓣,引起疼痛,包扎不要过紧以防压迫。术后所有治疗护理操动作轻柔,如注射、输液、换药、拔引流管等,尽量减轻疼痛。

(10)维持有效血液循环 血容量不足可引起心搏量减少,周围血管收缩,从而影响皮瓣血供,威胁再植组织存活,故术后应注意观察生命征及全身情况,补足血容量。同时遵医嘱予抗痉挛、抗血栓等治疗,注意观察药物疗效及副作用。

(11)预防伤口感染 早期及时合理应用抗生素,严格无菌技术操作,保持敷料清洁干燥,保持皮片引流通畅,观察引流液颜色、量、性质做好记录,防止皮瓣皮空隙处积血、影响皮瓣成活。给予饮食指导,嘱进食高蛋白、高热量、高维生素饮食,增强抵抗力以利组织修复。同时加强基础护理,预防压疮、病室每日进行空气消毒,定时开窗通风。


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