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皮瓣移植术

皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中,必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连,此相连的部分称为蒂部,以保持血液供应,其他在面及深面均与本体分离,转移到另一创面后(受皮瓣区),暂时仍由蒂部血运供应营养,等受皮瓣区创面血管长入皮瓣,建立新的血运后,再将蒂部切断,始完成皮瓣转移的全过程,故又名带蒂皮瓣,但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。

皮瓣也称带蒂移植皮肤。现代观点认为,皮瓣是由皮肤和皮下组织构成的组织块,可以从身体的一处向另一处转移。在转移过程中需有一个或两个蒂部相连接,也可暂不连接,移植后再进行血管吻合。

皮瓣的血液运输和营养在早期完全依靠蒂部供应。当皮瓣在皮肤移植处愈合后3周左右,又逐渐建立起新的血液循环系统,这时就可以切断蒂部,皮瓣移植过程也就结束了。有时,有的皮瓣也可以不断蒂,比如象局部旋转皮瓣或推进皮瓣等。

皮瓣转移后,由于带有全层皮肤和丰富的脂肪组织,其收缩性远较游离植皮小得多,而且可耐受外力摩擦,并能保持皮瓣转移前原有的色泽。皮瓣在美容整形术中,能覆盖深大创面,保护深部组织,对器官、体形的美容整形是一种理想的材料。如鼻再造整形、矫正唇部畸形、矫正眼睑外翻、耳再造整形、乳房再造、阴茎再造等都特别适用。在头面部整形中,皮瓣移植,特别是局部旋转皮瓣转移对于疤痕切除后的修复,头皮缺损修复整形等也是不可缺少的。

由于面部皮瓣的供应面积小,因而不适于较大面积的美容整形,对于面部大面积缺损(比如大面积血管瘤切除后、大面积黑痣切除后或大面积疤痕切除后),美容整形医生们还可以采用远位皮瓣进行整形修复,常采用的有胸三角皮瓣、颈部皮瓣等。这种皮瓣用于面部美容整形术有几个优点:一是修复面积大;二是供皮瓣区隐蔽,将来愈合后的疤痕不易外露;三是供皮瓣区与面部皮肤颜色接近,面部整形后皮肤颜色接近或差别不大。但远位皮瓣的整形手术较为复杂、费时,术后外观有些臃肿,有时还要进行第二次去脂肪修整术。

由于皮瓣自身有血液供应,同时又有皮下脂肪待优点,因而它的用途 也就不同于游离皮片,主要用于以下几方面:

(一)修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织(肌腱、大血管、神经)缺损或外露的创面,不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕,为了加强局部软组织的厚度,或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复,都应该施行皮瓣修复。

(二)器官再造 如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础,再配合其他支持组织(如软骨、骨、筋膜等)的移植。

(三)洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损,除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损,阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术,包括衬里组织和覆盖组织两部分。

(四)增强局部血运 改善营养状态如放射性溃疡,褥疮等,局部营养贫乏,伤口很难愈合,通过皮瓣输送血液,改善局部营养状态,因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣,且不需作断蒂手术,这样不仅可以保持修复区的良好血供,并可望有较好的感觉恢复。

首先搞清缺损处的伤情,包括①部位,②形状,③大小,④有无严重 挛缩情况,⑤周围的皮肤条件,⑥创基条件等,并针对上述情况选择适当的供皮瓣区,如颈前及关节部位若有挛缩,瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位,必须充分估计,此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。

选择 的原则大致有以下几点:

1.选择皮肤质地、颜色近似的部位为供皮瓣区;

2.以局部、邻近皮瓣,安全简便的方案为首选;

3.应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移;

4.皮瓣设计面积大小,应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20%左右;

5.应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。

逆行设计或“剪裁试样”是皮瓣设计必不可少的步骤,其大致程序如下:

1.先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小,形态及蒂的长度;

2.用纸(或布)按上述图形剪成模拟的皮瓣; 3.再将蒂部固定于供皮瓣区,将纸型(或布型)掀起、试行转移一次,视其是否能比较松弛的将缺损区覆盖,如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位,模拟比试的设计方法叫逆行设计,也叫皮瓣逆转设计法,它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施,在手术前讨论时是不可忽视和省略的,因为只有通过这种逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣,其具体大小,位置、形状能否与缺损区吻合,病人对这种体位能否耐受。

皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环,皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应,以维持其活力。任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2:1,在面颈部由于血液循环良好,长宽比例可略为增至2.5~3:1,超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死,设计皮瓣时还应使蒂部略宽,并循环主要血管的走行方向,以保证血液循环。近年来对皮肤的血管结构研究逐步深入,将皮肤动脉绘制成一模式图可供形成皮瓣时掌握层次的参考。皮瓣的动脉供应固然重要,但其静脉回流亦不可忽视,如果静脉回流不佳时,则皮瓣肿胀或起水泡并变为暗紫色,最后由于严重组织肿胀压迫动脉,使血流完全阻断,皮瓣坏死。

滋养皮瓣的主要血管在皮瓣深层组织中,大型皮瓣分离时须包括深筋膜,以保护在皮下脂肪深面的血管网。如果感到皮瓣太厚影响修复后的局部功能或外貌时,可在皮瓣转移成活3~6月后,再分次将脂肪切除(即去脂术)。

1、手术后预防感染非常重要,保证移植的部位不被感染是手术成功的条件,及皮瓣成活额关键,保持患者上伤口敷药的清洁,干燥,如果有渗出或者污物要及时进行清洁和更换,要时刻注意渗出物的形状,颜色和气味,及时有效地使用抗生素。

2、要加强营养的补充,要注意蛋白质,维生素,电解质丰富的营养品或食物,患者应该多食用一些富含影响和纤维素的且容易消化的食物,保证自己身体的免疫力,预防便秘。

3、要注意保护肢体,最好不要活动,避免活动的时候损伤到皮瓣。注意包扎的时候不易过紧,以免使其受到压迫,包扎皮瓣的时候要露出皮瓣的中央部分,方面进行皮瓣的观察,手术之后的治疗都要缓慢轻柔,以免损伤到皮瓣。

4,医护人要要严密观察皮瓣的血运情况,通过皮温,肤色,肿胀程度,毛细血管反应等等指标,进行细致全面的观察,做到尽早发现情况尽早处理。

一、血运障碍

血运障碍是皮瓣移植术后最常见的并发症,严重者可大块组织坏死或导致手术完全失败。

1、临床表现:一是动脉供血不足,皮肤表面呈苍白色,局部温度下降,此种情况比较少见,常为暂时性反应性血管痉挛所致,若术中发现,给予热敷或小剂量血管扩张剂大都能恢复。若发生在术后给予补充血容量、保温、止痛、扩容抗凝等措施疏通微循环。二是静脉回流障碍,表现为皮瓣肿胀紫蚶,轻者皮色为淡红色紫斑点,重者可出现小水泡或呈紫黑色,多发生在皮瓣的远端。这种情况一般多发生在术后2~3天内,逐渐加重且范围扩大,5天后趋于稳定,轻者5天以后逐渐好转,表皮脱落,对治疗不造成大的影响,重者出现皮瓣部分或大部分坏死。

2、原因:皮瓣设计不当,长宽比例过大或供区有较多的瘢痕,移植皮瓣中血运本身条件不足;手术操作粗暴,损伤主要血管或缝合张力太大,皮瓣扭转、挤压等,造成血运回流障碍;止血不完善,使皮瓣下出现血肿,致局部张力增大,而影响血运;由于无菌操作不严,局部感染亦可造成或加重皮瓣血运障碍;包扎不当或术后固定欠妥,皮瓣蒂部牵拉、受压,致供血不足或回流受阻。

3、护理:出现皮瓣血运障碍时,首先应检查是什么原因引起的,若术后出现血运障碍,动脉痉挛可以通过保温、镇静、止痛、补充血容量,应用扩容及疏通微循环、扩张血管药物,有条件时可行高压氧治疗。静脉回流障碍给予敷料加压包扎,抬高肢体或皮瓣远端,采取体位引流,用手指轻轻由皮瓣远端向蒂端按摩等方法,还可拆除部分缝线,应用肝素、利多卡因生理盐水溶液浸湿创缘。或剪开已结扎的创局边缘的小静脉,使积血流出,待3~5天循环重新建立,静脉回流改善,皮瓣有可能成活。

二、血肿

皮瓣下出现明显的血肿时应立即报告医生,拆除部分缝线,予以清理,必要时可用生理盐水冲洗,如有括跃的出血点应设法结扎,然后放置橡皮片、半胶管或负压引流。

三、皮瓣撕脱

在皮瓣转移过程中妥善固定与制动是防止肢体活动造成撕脱的必要措施,因此术前对病人的健康教育非常重要,须取得病人的充分合作。

四、感染

一般来说皮瓣在转移过程中很少发生严重感染,轻度感染多发生在皮瓣断蒂术后,尤其是蒂部下方有创面时,断蒂手术后局部血供条件较差,有张力时更易发生感染且不易愈合。严重外伤时,一方面可能由于污染较严重,另一方面早期清创时难免对失活组织辨别不准而使坏死组织残留则更易液化感染,导致手术失败。应注意抗感染治疗,增强全身抵抗力,手术中彻底清创,局部外用抗生素,放置负压引流,术后如发现有感染征象,应及早拆除缝线,充分引流,以防感染扩散。


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