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全鼻再造术

由于鼻位于面部正中,且高于面部平面,呈四面体结构,因此在面部具有重要的美学作用。又由于它是呼吸道的开始,起着加温加湿和过滤冷空气的作用。所以,当鼻外形受到破坏时病人有强烈修复鼻外形的欲望。自古以来,外科学家就进行了全鼻再造的手术,如印度皮瓣法和意大利皮管法的全鼻再造。

由于鼻位于面部正中,且高于面部平面,呈四面体结构,因此在面部具有重要的美学作用。又由于它是呼吸道的开始,起着加温加湿和过滤冷空气的作用。所以,当鼻外形受到破坏时病人有强烈修复鼻外形的欲望。自古以来,外科学家就进行了全鼻再造的手术,如印度皮瓣法和意大利皮管法的全鼻再造。

全鼻再造所需的皮肤组织的来源,主要是用皮瓣或管形皮瓣移植,常用的为额部皮瓣、上臂皮管、肩胸皮管以及带血管蒂或吻合血管的游离前臂皮瓣等。以前额皮瓣为最佳。由于皮肤软组织扩张术的开展,对额部皮肤进行预先扩张后,再行全鼻再造,不仅鼻尖鼻翼不易出现血运障碍,且额部供区创面不需植皮,能轻易的直接缝合,避免植皮后色素沉着及凹陷性瘢痕。因此,目前扩张后额部皮瓣法成为全鼻再造的首选方法,逐渐取代了传统的额部皮瓣法。

(一)传统额部皮瓣法修复

额部皮瓣因其组织薄、致密而坚韧,血液丰富,用于鼻再造塑型,色泽和功能恢复较为理想,外形稳定,后期挛缩小,且在皮瓣转移中不需要肢体固定,大多情况下不需用软骨支架,也可保持鼻外形挺直。手术次数也少。其缺点是额部植皮区色素沉着。

1. 皮瓣的设计

额部皮瓣的血液供应,可依靠眶上动脉、滑车上动脉或颞浅动脉为主干,以保证有良好的血液供应。形成额部皮瓣的术式有多种,必须结合患者鼻缺损情况和额部宽度、发际高低,选择最适合的皮瓣设计。

2.鼻部塑型与定点:按照患者的脸形或原来的照片,设计拟定再造鼻的长短与大小。可用胶泥造一鼻型,再测其长度与鼻翼、鼻小柱的大小。按患者具体脸形定出鼻翼与鼻小柱的位置,并用不褪色的颜料或墨水标定其位置,鼻翼的高低两侧必须对称,并与鼻小柱在同一水平线上。

3.操作步骤(以额正中皮瓣为例)

1)形成额部皮瓣:在额部设计三叶形皮瓣。手术前将设计的皮瓣用橡皮片或布片制成同样大小形状的“布样”消毒备用,并于患者的额部用l%美蓝绘出拟定手术的皮瓣图形。用“布样”反复比试,确认合适后,按设计线切开皮肤、皮下组织直至额肌下,在剥离至眉间达皮瓣蒂部时要特别小心,勿伤及供血动、静脉。皮瓣完全剥离后,即可试行扭转皮瓣,检查皮瓣是否有足够的长度。用前额皮瓣一期全鼻再造术,因前额皮瓣血供丰富,可以耐受一定程度的扭转。张涤生等提出一方法是剥离皮瓣至眉间时,在该处做一横切口,注意仅切透皮肤而不伤及皮下组织,以防损伤供应皮瓣的血管。将此切口至鼻缺损创缘间皮肤做锐性剥离,形成隧道。额部皮瓣经隧道转移至鼻部缺损区再造全鼻。成功的关键在于必须形成足够宽大松弛的隧道。为防止皮瓣有张力,可将蒂部的一侧切口斜行延长到鼻部切口,则皮瓣蒂的扭转可毫无阻碍。或于蒂部做两个皮肤横切口,在皮下游离出隧道,在两眉间将皮瓣蒂旋转,皮瓣于隧道下通过,以达到鼻部(图31-63)。但不论用哪种方法均需防止损伤血管,特别不要伤及比较浅的回流静脉。若形成隧道,则应宽大,以防皮瓣蒂部受压。

2)制作衬里:于残缺的鼻上部设计一皮瓣(图31-64),向下翻转,形成鼻衬里,并于鼻两侧做切口直至鼻翼定点处,将切口略向两侧剥离。再在上唇再造中柱的部位设计一“U”形皮瓣,皮瓣宽约3~5mm,其下缘与鼻翼定点的水平齐。

3)额部皮瓣转移与缝合:将额部皮瓣转移至鼻部,注意蒂部不能有张力。此皮瓣切开剥离后,将额部皮瓣的正中末端与上唇剥离翻转的“U”形皮瓣缝合固定于小柱定点处,形成鼻小柱;皮瓣的两翼最外侧固定于鼻翼的定点处。这三定点是鼻再造时最重要的三点,必须精细准确。

其次,皮瓣形成两鼻孔的部分,分别与鼻内衬里缝合,如衬里嫌长时可略剪除一些,务使皮瓣远端的左右两叶能向里翻转形成鼻翼。即将皮瓣的远端三叶分别折叠成小柱与鼻翼。

如鼻中隔尚完整时,可将衬里皮瓣剖开,将鼻背残余皮肤折入鼻孔内缝合固定于中隔,使两侧鼻孔完全分开。若全鼻呈一洞穿性缺损,再造鼻中隔已无可能时,则考虑修复衬里后用自体软骨支架重塑鼻的支撑组织,最后再用额部皮瓣修复。

在缝合皮瓣远端与衬里时,应注意鼻孔内勿留下裸露的创面。在试行鼻成形时务使皮瓣推向鼻尖部移行,使鼻翼与鼻下端有较好的外形,以防“朝天鼻”。在缝合鼻两侧创口皮下组织与皮肤时,务必注意两侧的张力相等,以免将来有一侧向上牵拉,致鼻翼高于另一侧。

4.鼻腔内的衬垫与鼻外的塑型

术毕,需要通过鼻腔内填塞与鼻外塑型,来保证再造鼻的良好愈合。一般两鼻孔内填塞碘仿纱条或凡士林纱条。两侧应相等,压力不可过大,这样可使翻下来的皮瓣形成衬里与额部皮瓣能良好的贴附,消灭死腔。只有在无需修复衬里的鼻再造术时,才可采用橡皮管作内支撑,橡皮管可保持鼻腔的通畅,术后患者比较舒适。鼻外两侧各用纱布卷3条分别放置加压固定,最内侧的纱布卷应较短,置于鼻翼的上方而不压鼻翼,则鼻翼的塑型可较好。鼻部再用牙印模胶固定。前额部可用中厚皮片移植覆盖,打包包扎。

5.术后处理

术后10d左右拆线,鼻孔的填塞可换成橡皮管以支撑鼻孔,或用塑料管代替亦可。

6.第2期手术

可在第1期手术后3~4周进行。将蒂部切断,如原来在鼻上部作斜行切口时,则应注意保留原来的皮肤,以利修复。皮瓣蒂部摊平后,保留其脂肪组织,将其垫至桥部皮下,使再造的鼻根部不至明显凹陷。如果是以皮下血管蒂通过隧道转移者,则无需行第2期手术。

额部供皮区在短时间内有低凹现象,但经过一段时间后可逐渐丰满,色泽可随时间而改善。鼻部外形多能达到满意程度。

1、 埋置扩张器

在前额发际上方3~5cm处做一长约5~6cm的弧形切口,深达帽状腱膜或额肌下,进行钝性剥离,直达眉间骨膜浅层。一般宜埋置170ml容量的长方形扩张囊,检查无出血点后,放置负压引流2~3d,缝线于术后7~8d拆除。按常规注水法每5~7d通过阀门注水一次,每次为扩张器容量的10%~15%。根据现有经验,一般注水量宜达200ml以上,时间宜在2个月以上。若患者不着急,扩至所需容量后维持一段时间比较好,若能保持半年左右,此扩张后的额部皮瓣则较少收缩。

对一侧额部已有瘢痕,需要扩张另一侧额部者,应作特殊情况处理。对其扩张囊埋置、充盈、皮瓣设计及鼻成形等全过程手术应格外小心。

鼻部缺损区的条件准备,应在埋置扩张囊的期手术中进行。如上唇缺损或瘢痕性外翻等应先修复,为鼻再造时提供附着的定位基点。外伤后鼻前庭狭窄、烧伤后鼻翼缺损、鼻道开口瘢痕挛缩等,均可在埋置扩张囊一期手术中,同时行鼻孔开大术等。

2、 取出扩张囊,转移扩张后的额部皮瓣行全鼻再造。

在皮瓣设计时可于术前预先做扩张囊区透光试验,观察血管走行与交通支情况,画出主干血管的走行情况,设计三叶皮瓣及血管蒂的位置。因额部血管间有较广泛的吻合支,只要主干血管能包括在皮瓣内且未被损伤,一般不会出现血供障碍的。三叶皮瓣的设计同额部皮瓣法。扩张后皮瓣在转移前是否将纤维包膜去除,可视具体情况而定,如鼻翼及鼻小柱折入的部分,可去除其囊壁甚至可以修薄。

3、注意事项

1)扩张后皮瓣的设计,应参考透光试验观察到的血管走行情况,这是一种简便易行且比较可靠的方法。

2)皮下血管蒂可选择一侧眶上血管,一侧滑车血管,也可选择鼻背血管为供养血管。术中在形成岛状皮瓣时,注意勿损伤回流静脉。

3)剥离皮瓣蒂部,须紧贴骨膜表面钝性分离,至少要保留一侧供养血管勿受损伤。

4)妥善处理好衬里。一方面要考虑到尽可能地利用残存的鼻背或用鼻唇沟处皮肤和瘢痕,另一方面又要确保利用的上述组织翻转为衬里后不发生血运障碍。

5)转移后皮瓣要相当松弛,即可以在塑型时稍向下推,这样鼻尖、鼻翼的外形都比较满意,并防止形成“朝天鼻”。

6)鼻腔内填塞不宜太紧,以防术后组织肿胀造成鼻小柱及鼻翼基部缝合边缘血运障碍或愈合不良。

全鼻缺损、鼻下端缺损等,额部皮肤已被破坏不能用于鼻再造,或患者不愿意用额部皮肤作为修复材料者,也可采用邻近的组织设计带蒂皮瓣转移修复,如、胸三角皮瓣、前臂皮瓣、上臂皮管及肩胸皮管等。这些部位取材较丰富,但皮肤质地较柔软,塑型不如额部皮瓣,色泽也较差。耳后皮瓣为宋儒耀、陈中基等近年研究发现,耳后乳突区皮瓣除有耳后动脉与颞浅动脉吻合支分布外,颞浅动脉顶支还有耳后支呈垂柳状直接分布至该区,此分支就在耳轮脚下面。根据这一发现,应用耳后皮瓣修复全鼻缺损获得成功,为全鼻再造术提供了新的方法。上臂皮管是经典印度鼻再造法,现今仍不失为一良好的方法,因为尚需将手臂与头部固定2~4周,疗程较长为其缺点。

以上臂皮管为例介绍如下:

(一)第l期手术(皮管成形术) 依鼻形大小在上臂内侧设计一有足够长度的皮管,一般为10~12cm×7~8cm,皮管的宽度应较再造鼻所需的宽度略大。皮管的蒂部,以位于上臂中l/3为宜,在前臂屈向头部时蒂部距鼻尖部最近,以方便转移。下端距肘横纹约为2~4cm。皮管形成后其下部的创面须植以中厚皮片在皮管形成后2~3周,最好行一次延迟手术,即将皮管的近端作弧形切开,按鼻根与鼻梁中上段需要作皮瓣,然后缝回原处。

(二)第2期手术(皮管转移术) 皮管延迟术后2~3周进行。按延迟术切口在瘢痕内缘切开,将皮瓣自上臂上段完全分离,依靠皮管的远侧蒂营养。并将其剖开修成斜面。在鼻背部切开皮肤或翻转鼻背皮肤,向下形成皮瓣,以便皮管转移至鼻背部。

将患者前臂移向头顶,皮管的断端即可转移到鼻部。先将皮瓣的皮下脂肪用褥式缝合牵入鼻根部皮下,使连接部分丰满而无下陷痕迹。再缝合皮肤,使皮管完全与鼻部创面相吻合,但须将皮下组织与皮肤分层缝合,用凡士林纱布与干纱布覆盖创面。前臂与手部胶布固定于头部,再加石膏绷带固定。

(三)第3期手术(皮管断蒂术) 皮管转移手术后2~3周,经血循环阻断检验,如循环良好即可行第3期手术。

首先切断皮管连接上臂的一端。将原来鼻背已翻转的皮瓣再切开剥离翻转下来作衬里。空出鼻翼与小柱的位置。鼻两侧切口从皮瓣连接处延向鼻翼定点处,并在上唇小柱部位做“U”形切开。如有中隔残余,也可剖开。下翻的衬里皮瓣自中间切开分别与中隔粘膜缝合固定,以分开两鼻孔。下翻的衬里皮瓣也与鼻两侧切口的内外侧缘缝合,以闭合鼻内创面。

将皮管自原来缝线处剖开,切除大部脂肪层,使皮瓣完全摊开,仅留一薄层脂肪组织,将远端折叠成鼻形,测定其大小与外形后将皮瓣中柱与鼻翼部分三点固定于设计的位置,将皮瓣下端折叠缝合于鼻衬里各相应的部位,缝合后再将鼻下端塑型,使皮瓣下移以塑造鼻尖与鼻翼。鼻小柱部分为皮瓣尖对折而成。最后分层缝合鼻两侧的伤口。

缝合完毕后的塑型固定同上。

术后10d左右拆除缝线,更换鼻孔的填塞物为橡皮管,以利通气与支撑。

(四)第4期手术 为了使鼻根部皮管能获得更好的血运也可不立即进行鼻再造术,而将皮管挂于鼻部垂于鼻根,这样可促使其血液供应丰富,真皮下血管管径增大,待第4期手术时,皮瓣可经受较多的折叠而不致损伤其血运或发生坏死。

(五)全鼻再造后支撑组织的植入问题在鼻缺损患者的鼻骨质部分尚完好的情况下,一般不需任何支撑组织,亦可保持其外形,尤其是用额部皮瓣再造的鼻不须支撑。在有骨质缺损时,可考虑用软骨、骨或其他高分子化合物(如医用硅胶)作为支架植入。这种支撑物应在术后3~4个月再行植入。其手术方法与鞍鼻的整形术同。但也可考虑在鼻再造的同时将骨或软骨植入。

(一)手术适应证

对各种原因所致的鼻大部及全部缺损,在额部无供区可利用或患者不愿用烦琐的远位皮瓣方法行鼻再造者,可选用吻合血管游离皮瓣移植修复术。

(二)以前臂皮瓣为例操作步骤为:

1.皮瓣设计:先在前臂绘出桡动脉、头静脉走行,以桡动脉为中轴线,在前臂的远端横行绘出按患者所需的三叶皮瓣。

2.皮瓣的切取:自肌膜表面将皮瓣掀起,在皮瓣剥离过程中需包括桡动脉及头静脉,严防动脉主干与皮瓣脱离。仔细妥善止血,在切断血管蒂前应仔细检查有无血管干损伤及皮瓣血运是否良好。

3.制作衬里及支撑组织等操作同额部皮瓣法修复。

4.吻合血管:将血管蒂通过皮下隧道至下颌缘,与面动、静脉和颈外静脉吻合

5.最后固定及塑形再造鼻。

(三)手术要点

应用显微外科技术行前臂三叶皮瓣全鼻再造术,其成功的关键是正确的解剖剥离皮瓣和血管吻合的质量。若动、静脉吻合口通畅,、血供充分,回流良好,皮瓣成活一般没有问题。皮瓣剥离时要仔细止血,在血管吻合成功后一般还应该再次检查皮瓣有无活动性出血点。

(四)优、缺点

用该方法全鼻再造,受术者额部无瘢痕,不影响面容,也不受额部条件限制,又可一次完成手术,色泽、厚度尚可。此方法缺点是不如额部皮瓣坚韧挺拔,鼻形不佳,且有一定的失败率,故不应作为常规手术选择。

对心、肝、肺、肾等重要脏器功能全面检查,做血常规等生化检查。 s

1、术前3天用0.25%氯霉索眼液或麻黄素滴鼻液滴鼻,3次/天,以达到消炎抗菌和收缩局部血管的目的。

2、为减少手术造成的前额伤痕,行前额埋置扩张器,手术切口均在发际内,为此手术前需要剪除发际上5cm的毛发,并用1‰苯扎溴铵溶液于术前1天晚和晨各洗头1次。

3、预防感冒,防止呼吸道感染。

1、全麻清醒后改半卧位或头高位,以利血液循环,促进肿胀消退。限制咀嚼、大声说话等面部表情丰富的活动,以防血管吻合口断裂。

2、严密观察再造鼻的血运。术后3天内每2小时观察皮瓣颜色、温度、毛细血管反应及肿胀程度等指标。

3、注意观察再造鼻与转移皮瓣之间有无血肿发生。术后48小时后如渗血不多,可拔出引流条,重新更换敷料包扎。

4、术后静脉滴注抗生素5~6天,局部应用生理盐水或双氧水棉签清洁伤口血痂及鼻腔分泌物,保持其清洁干燥,避免感染。

5、预防感冒,感冒鼻部分泌物增多会污染剖面,如打喷嚏会使鼻部创口裂开。

6、术后鼻孔内用裹一层油纱布的橡皮管填塞以利通气、止血,并起到支撑皮瓣的作用。橡皮管每日用生理盐水擦洗,以防血痂及分泌物堵塞影响通气。

7、鼻再造术后需用4~6条长3~5cm、直径lcm的纱布卷以宽胶布固定于鼻两侧,观察外固定是否牢固、达到再造鼻外形塑型的目的。

8、加强营养,多进食高蛋白、高热量、高维生素饮食,促进伤口早日愈合。

外鼻大部分或全部缺损,前额、上臂或前臂等供区组织健康者。

1、鼻缺损区周缘存在广泛的疤痕;

2、全身性疾病不能耐受麻醉、手术者;

3、鼻缺损区或副鼻窦存在未被控制的炎症。


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