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外科手术

外科手术简称手术,俗称开刀,凡指透过外科设备或外科仪器,经外科医师或其他专业人员的操作下,进入人体或其他生物组织,以外力方式排除病变、改变构造或植入外来物的处理过程。

早期手术仅限于用简单的手工方法,在体表进行切、割、缝,如脓肿引流、肿物切除、外伤缝合等。故手术是一种破坏组织完整性(切开),或使完整性受到破坏的组织复原(缝合)的操作。随着外科学的发展,手术领域不断扩大,已能在人体任何部位进行。应用的器械也不断更新,如手术刀即有电刀、微波刀、超声波刀及激光刀等多种。在治疗心脏预激综合征的手术时,可借助高功能电子计算机定位。有的手术操作也不一定要进行切割来破坏组织,如经各种内窥镜取出胆道、尿路或胃肠道内的结石或异物;经穿刺导管用气囊扩张冠状动脉,或用激光使闭塞的血管再通等。因之手术也有更广泛的含义。但目前绝大多数手术仍以医师的手工操作为主。

古巴比伦公元前十七世纪,尼尼微人的《汉谟拉比法典》中有记载眼部外科手术规定,表示在当时或更早期,两河流域文明便已有人施行外科手术,这是人类文明有记载最早的外科手术。

埃及古代柯欧普神殿(KomOmbo)其中一片门柱上有记载割礼。另外,《埃伯斯纸草文稿》(EbersPapyrus),与《艾德温史密斯纸草文稿》也有解剖学、外科学等内容记载。

印度古代公元前六世纪,名医苏胥如塔(Sushruta)于所著的《苏胥如塔妙闻集》(SushrutaSamhita)医书中,记载了8种外科手术方法。

中国古代中医公认最早的外科手术,为东汉至三国时期名医华佗,于公元三世纪在魏、蜀两国行医,发明让病患以酒服麻沸散作为麻醉,再施行“刮骨疗伤”、“剖肚清肠”等多种外科手术,在《三国志》与《后汉书》中皆有记载。

另外,《史记扁鹊列传》中提到黄帝时期有一名医俞跗的外科手术技术,“一拨见病之应,因五藏之输,乃割皮解肌,诀脉结筋,搦髓脑,揲荒,爪幕,湔浣肠胃,漱涤五藏”。

中世纪伊斯兰文明公元十世纪至十一世纪,阿拉伯名医阿布卡色斯(Abulcasis,全名:Abual-QasimKhalafibnal-AbbasAl-Zahrawi,阿拉伯语:),在今西班牙科尔多瓦一带行医,他结合了伊斯兰医学与罗马、印度的教案,发展出现代外科学的雏型,深深影响现代医学,被称为“外科之父”。

中世纪欧洲文明公元十三世纪,欧洲某些城镇因医疗的需求,而发展出医学大学,直至十五世纪,外科学成为独立的医学专科。

内视镜手术

排除

例如:

清创手术(Debridement):清除受伤组织中的外来污染物、坏死组织、累积分泌物、或受感染组织。

切除手术(Excision):切除全部或部份组织。

改变

例如:

整型手术(Plasticsurgery):改变或恢复组织的形状与功能。

重建手术(Reconstructivesurgery):重建或修补组织,使恢复形状与功能。

植入

例如:

植入手术(Implant):加入外来物于体内。

移植手术(Transplant):从自体或异体移植部份或全部组织。

打开

例如:

开口手术(stomasurgery):于身体打开一个可与外界连接的开口。

缝合

例如:

伤口修复(Injuryrepairing):止血与组织接合。

进行中的心脏外科手术外科手术通常以其紧急性、目的、程序类型、涉及组织系统、入侵程度与使用仪器来分类。

紧急性

非急需手术(electivesurgery):在不涉及性命的情况下,患者可视需求决定的手术。

紧急手术(Emergencysurgery):为了保存性命、四肢或身体机能而必须立即施行的手术。

目的

探知手术(Exploratorysurgery):为了探知病灶而施行的手术,因为医学影像的发展,对人体已很少施行探知手术。

治疗手术(Therapeuticsurgery):为了治疗已知病变而施行的手术。

程序类型

依不同的手术程序分类,种类很多,如:

截肢手术(Amputationsurgery):切除部份或全部肢端或四肢的手术。

切除手术(Excision):切除全部或部份组织。

整型手术(Plasticsurgery):改变或恢复组织的形状与功能。

重建手术(Reconstructivesurgery):重建或修补组织,使恢复形状与功能。

接回手术(Replantationsurgery):接回被截肢组织的手术。

移植手术(Transplant):从自体或异体移植部份或全部组织。

涉及组织系统

依手术涉及的器官、组织或系统分类,如:

下腹手术(Abdominalsurgery)。

脑部手术(Brainsurgery)。

心脏手术(Cardiacsurgery)。

入侵程度

微创手术(Minimallyinvasivesurgicalprocedure):将切口极小化的手术,以减少失血,避免伤害正常组织,加速愈合。

一般手术(Generalsurgery):剖开身体施行手术。

使用仪器

雷射手术(Lasersurgery):使用雷射手术刀或气化雷射施行手术。

显微手术(Microsurgery):使用手术显微镜协助施行的手术。

内视镜手术(Endoscopicsurgery):使用内视镜协助施行的手术。

机器人手术(Roboticsurgery):使用机器人施行的手术。

消毒方法对外科手术而言十分重要,可大幅减低外科手术的死亡率,但消毒方法在取得医学界广泛认同、推广的过程当中,却遇上前所未有的困难。

尽管十九世纪被人称为“科学大发现”的世纪,但直到十九世纪中叶,医学界对传染病学依然毫无认识,许多医生都没有意识到消毒的必要性,而当时一个外科医生为病人进行手术期间,穿上满是血污的手术衣,竟然不是被视为不卫生,反而让人觉得该医生拥有丰富的外科手术经验。

匈牙利裔产科医生伊格纳兹.塞麦尔维斯(Dr.IgnazSemmelweis)一般被视为推行消毒方法的先驱,他在维也纳总医院工作期间,要求医生在接生前必须用漂白粉仔细洗手,最后效果显著,医院内产热褥的个案急剧减少。

不过当时“自然发生说”在医学界十分盛行,认为有机物的腐坏是自然发生,污水能生蚊虫,垃圾能生虫蚁,粪便能生蛆蝇;中国古代也有“腐草生萤”的说法,从亚里士多德到牛顿的许多权威哲学家和科学家都深信不疑,当时医学界仍未广泛接受传染病是由微生物导致的理论。另一方面,塞麦尔维斯是个文笔不佳,不善言词、不喜与人交际的人,甚至连匈牙利母语都说得不流利,也未积极地把观察结果发表于医学期刊,亦缺乏一套标准程序的实验手段,以证明自己的消毒理论。因此医学界仍是依然故我,不愿接受塞麦尔维斯手术前“洗手”的建议。

真正将消毒方法发扬光大的,是英国外科医生约瑟夫李斯特(JosephLister,1stBaronLister)。当法国著名微生物学家路易.巴斯德(LouisPasteur)在1864年4月7日,透过鹅颈烧瓶实验(swanneckductexperiment)证实生物只能由繁殖而来,不能自然发生时,为李斯特的设想提供了理论上的依据。

因此在公元1865年,李斯特在格拉斯哥大学(TheUniversityofGlasgow)作为医学外科教授的时候,他首先提出缺乏消毒是外科手术后发生感染的主要原因。当年8月12日,他为一位断腿病人实施手术,选用石炭酸作为消毒剂,并实行了一系列的改进措施,包括:医生应穿白大褂、手术器具要高温处理、手术前医生和护士必须洗手、病人的伤口要在消毒后绑上绷带等等,这位病人很快痊愈。公元1867年,他又将消毒手段应用到输血和输液中,降低了病人患上败血症的机会。

公元1867年,李斯特在英国医学期刊《柳叶刀》(Lancet)上正式公布了自己创造的外科消毒法,不过英国医学界对李斯特消毒法的态度同样冷淡,甚至有不少医生撰文对他进行批驳和攻击。公元1877年,李斯特返回伦敦,担任伦敦国王学院医院外科教授,又受到修女们的激烈围攻。修女们的观念是,人的生死是由上帝主宰。李斯特和他大力推广的消毒方法,其实是违反上帝旨意,离经叛道的“恶魔”。这些保守落后的观念,使消毒方法这一创举长期未能大幅推广。直到19世纪90年代,欧洲的外科医生们还常称:“快关门,别让李斯特的微生物进来!”李斯特对此不作答辩,并继续改进自己的方法。

公元1886年发明蒸汽消毒手术器械和敷料的德国医生伯格曼

在德国,“李斯特外科消毒法”在《柳叶刀》上公布后不久,就被几位外科医生试用。公元1868年,当巴蒂尔本(AdolfvonBardelben,1819年至1895年)医生主持柏林医院外科工作的时候,他曾因化脓和感染引致的死亡率太高,产生过关闭外科病房的念头。当他得知李斯特外科消毒法后,就派助手舒尔茨(WilhelmSchultze)到伦敦进行实地考察和学习;回国后,在柏林医学会会议上向德国外科学界的知名人士作了详细的介绍,称颂李斯特消毒法,促使消毒方法在德国推广。

公元1870年,普法战争爆发,由于德军对李斯特消毒法仍然缺乏经验,大部分战地医院缺乏石炭酸,创伤死亡率仍高达25%,截肢死亡率达一半;但也有一二个战地医院严格施行李斯特消毒法,刨伤和截肢死亡率都大大低于其它战地医院。

李斯特外科消毒法在实践中不断完善。公元1886年,德国伯格曼(ErntvonBergmann,1836年至1907年)首先采用了热蒸汽消毒手术器械和敷料。另一方面,美国的哈斯特(W.S.Halsted,1852年至1922年)于公元1890年发明了橡皮外科手套,从而消除了外科手术中最重要的感染源头。原先李斯特使用的石炭酸对人体有刺激、腐蚀的作用,而且毒性颇大,并不是理想的消毒剂,因此也被75%酒精取代,这一系列改进最终形成现代消毒法。外科手术从此成为了一种有效、安全的治疗手段。

手术适应症也称手术指征,指适合做某种手术的病痛。如胃大部切除术适合于治疗胃十二指肠溃疡和胃癌。手术禁忌症指不宜做某种手术的情况。例如疝部位皮肤的感染病变,是疝修补术的禁忌症。

手术时病人的体位应以便于操作,而患者又能耐受为原则。多数手术采用仰卧位。其他尚有俯卧位(如脊柱、肛门手术)、侧卧位(如某些开胸手术)、坐位(如扁桃体摘除术)、截石位(适于肛门、会阴、阴道等部位的手术)、特伦德伦堡氏位(垂头仰卧位,头低脚高,小肠、大网膜等移向上腹,适于盆腔脏器的手术)等。

无菌手术切口绝大多数都能愈合良好,但细菌普遍存在于人体和周围环境中,所以要采取措施,防止细菌进入伤口。无菌术就是这种预防措施,包括灭菌法、抗菌法和有关的规章制度,也就是平时所说的消毒灭菌。

用物理的方法,彻底消灭手术器械和敷料上的细菌,常用的方法有:压蒸气灭菌法、煮沸灭菌法、火烧法(见消毒)。

指应用化学方法消灭细菌。

①浸泡消毒法。用于锐利器械、塑料、硅胶制品或内窥镜等。常用药液有0.1%新洁尔灭或洗必泰溶液,用于刀、剪、针等器械,浸泡30分钟即可。加0.5%医用亚硝酸钠,可防锈。用70%酒精或10%甲醛溶液则需浸泡30分钟。用器械溶液需浸泡15分钟,其配方为:石炭酸20g、甘油266ml、碳酸氢钠10g、95%酒精26ml加蒸馏水1000ml。②蒸气熏蒸法。用于塑料、有机玻璃等医疗器械及缝合线等,目前多用40%甲醛(福尔马林)溶液,置于容量蒸格下,加入高锰酸钾,熏蒸1小时即可达到消毒目的。

空气消毒通常用乳酸蒸气消毒法,每100m空间用80%乳酸12ml,乳酸倒入容器内,用酒精灯加热,蒸发后灭火,闭门窗半小时再通风。在破伤风或气性坏疽污染的手术间,清扫擦洗后,需用甲醛蒸气消毒,每m用40%甲醛2ml及高锰酸钾1g。也可用紫外线灯作空气消毒,每日照射1~2小时。农村简易手术室可用5%漂白粉液喷洒后密闭1小时,或用艾叶熏屋。

是以化学方法为主的消毒过程,目的是防止手术切口的细菌感染。手术区皮肤消毒范围一般包括切口周围15cm的区域,根据具体手术而异。剃去过长的毛发并清洗后,用2.5%碘酊涂擦皮肤,待干燥发挥杀菌作用后,以70%酒精将碘酊擦净两次,以免损伤皮肤。在婴儿,面部和外生殖器以及涉及粘膜的部位,可仅用70%酒精涂擦3次;也可用0.1%洗必泰酊或0.1%新洁尔灭涂擦2次,而不用碘酊,因刺激性太强。手术区清毒后根据手术大小,铺无菌布单,即属无菌区域。稍大的手术都要铺两层以上,因手术时间较长,消毒区的皮肤的毛孔会有潜藏于深部的细菌逸出。

手术前无菌主要为以下准备:

进手术室前要换穿清洁鞋和刷手衣裤,戴好口罩和帽子。

目前常用两种方法:①肥皂水刷手、酒精浸泡法。剪短指甲、除去甲缘下积垢,并用肥皂水洗手后,用无菌毛刷蘸煮过的肥皂水刷洗手和手臂,从指尖到肘上10cm处,自下而上,两臂交替刷洗三遍,每次刷完后以清水冲洗净,共需10分钟。再用无菌毛巾擦干,将水和前臂到肘上6cm,浸泡在70%酒精内5分钟。②碘伏刷手法。碘伏是碘与一种载体的化合物。肥皂洗手后,用无菌毛刷蘸0.75%碘伏,刷洗手和前臂1次,共5分钟,范围同酒精浸泡法。待碘伏自然干燥,可逐渐释放碘,刺激性小,效果可持续2~4小时,方法简便,已逐渐推广。其他尚有用0.1%新洁尔灭泡手、氨水洗手法等。

穿无菌手术衣方法是将手术衣轻轻抖开,提起衣领两侧,将双手插入袖内,两臂前伸,由巡回护士协助穿上后,两臂交叉提起腰带送向后方,由护士在身后系紧。

目前多用高压蒸气灭菌干手套。戴法是用左手捏住手套套口翻折部,右手先插入右手手套内,再用已戴好手套的右手插入左手手套的翻折部,帮助左手插入手套内。

在基层,有时用煮沸消毒法消毒手套,此法消毒方便,且能延长橡皮手套的使用次数。戴湿手套时,手套内要先盛放少量无菌水,使手套撑开,便于戴上。戴好手套后,将手腕向上举起,使水从肘流下。用湿手套时,要先戴手套后穿手术衣;戴干手套时,则反之。

进行半小时以内能完成的浅表组织手术,如体表小肿物、外眼手术及鼻息肉摘除等,刷手后可不戴手套,不穿手术衣。条件许可时,仍以戴手套、穿短手术衣为妥。如不刷手,则需戴干手套。

为了手术能顺利进行,防止术后并发症,达到预期疗效,必须做好手术前的准备工作。

思想准备正规医院手术前要进行术前讨论,对病情与手术方案作全面考虑,做好病人和家属的解说工作,向家属作必要的交待,并签署手术同意书,使医护、病人和家属能更好的理解与配合。

耐受力的准备包括一般准备和特殊准备。①一般准备。包括测定出、凝血时间,并根据手术性质检查心、肺、肝、肾功能,测定血型和配血。让患者进行适应手术和术后变化的锻炼,如甲状腺手术病人训练肩下垫枕垂头位;多数病人不习惯在床上大小便,术前应予练习。根据具体手术要求进行一些准备性的操作治疗,如结肠、直肠癌手术前3日开始口服肠道制菌药物。手术前1日理发、沐浴,更换洁净衣服,剃除手术区毛发。再次检查有无体温升高、月经来潮等情况。术前12小时禁食、术前4小时应禁止饮水,以防麻醉后呕吐,引起误吸或窒息。②特殊准备。有营养不良、高血压、糖尿病或心、肺、肝、肾功能不良的病人,应根据不同情况进行治疗,达到耐受手术标准后,方能进行手术。如糖尿病患者血糖应稳定于轻度升高状态(100~250mg%),糖尿+~+++。需有特殊准备的某些疾病,如甲状腺功能亢进症要求在甲状腺功能亢进基本控制正常后,再服用复方碘化钾溶液1~2周,以减少甲状腺的血流量,使腺体缩小变硬利于手术。

从手术完毕到病人基本上恢复健康的这一段时间,称为手术后期。手术后处理的目的,是采取各种必要的措施,减轻病人的痛苦,预防和及时处理术后并发症,使病人顺利恢复健康。一般中型手术约需7~14天。

最常见的反应有疼痛、发热、恶心、呕吐、呃逆等。①疼痛。麻醉作用消失后,病人开始感觉切口疼痛,24小时内最剧烈,2~3日后明显减轻,故中、大型手术后24小时内,可常规肌肉注射哌替啶50mg或吗啡10mg,应安静休息、避免用力活动,以减轻疼痛。②发热。术后开始阶段为组织分解期,特点为轻度发热、不思饮食。一般在38℃以下,3~5日恢复正常。若发热持续一周以上或不断升高,应考虑并发感染。③恶心、呕吐。常见病因是麻醉反应,待麻醉药物作用消失后即可缓解。若无其他原因,不作特殊处理,但要防止误吸。若伴有严重腹胀,则可应用持续性胃肠减压。④呃逆。术后呃逆可能是神经中枢或膈肌直接受刺激所引起,可采用压迫眶上神经、短时间吸入二氧化碳、胃肠减压、给予镇静药物或针刺等。

非腹部手术,全身反应小的,术后即可逐渐恢复饮食;大手术,反应较明显者,需待1~2日方可进食。腹部手术尤其是胃肠道手术后,一般需禁食2~3日,待胃肠道功能恢复后,开始逐渐从少量流食,到6~8日恢复普通饮食。禁食及进少量饮食期间,均需从静脉供给水、电解质和营养。

随着手术范围的扩展,手术器械也不断增加、改进和更新,但常用的不外乎刀、剪、针、镊、钳、钩等几类。

手术刀(scalpel):目前多用活动刀柄,手术时根据需要,选用长短不同的刀柄及不同形状、大小的刀片。

手术剪(surgicalscissors):有弯剪、直剪和一边钝一边锐的拆线剪;钝头的及尖头的。长的钝头弯剪,多用于胸、腹腔深部手术。尖头的直剪一般用于剪线及浅层组织的解剖。眼科和成形科用的手术剪更小巧而精细。

手术镊(surgicalforceps):用于夹持组织,以利解剖及缝合。镊的尖端分为有齿及无齿(平镊)。齿又分粗齿与细齿。镊的尘端又分为尖头与钝头。粗齿镊用于夹持较坚硬的组织,损伤较大;细齿镊用于精细的手术,如整形手术等。无齿镊用于脆弱的组织及脏器;精细的尖头镊对组织损伤轻,用于血管、神经手术。

缝合针(sutureneedle):简称缝针,有直针与弯针,目前中国多用弯针。圆针用于缝合脏器、血管等,损伤较小;三角针前半部为三梭形,较锋利,用于缝合皮肤、韧带等坚韧的组织,损伤性较大。

手术钳类(surgicalclamps):又分多种类型:①持针钳:或称持针器,用以挟持缝针,缝合组织。也可用于夹持刀片,协助上刀片及下刀片。②血管钳:有各种类型,主要区别在于齿槽床的不同,有直、弯、直角、弧形等。常用的血管钳尖端为平端。用于血管手术的,齿槽的齿较细、较浅,弹力较好,对组织、血管的压榨作用小,造成的损伤较轻,故称无损伤血管钳,其他尚有夹持软组织的组织钳(鼠齿钳)、夹持胃和肠管的卵圆钳、固定消毒中的中钳、夹持纱布块或脏器的海绵钳(环形钳)和胃钳、肾蒂钳等。

牵开器(retractor):或称拉钩,用于术野的显露,便于操作。有各种不同类型,还有适用各种手术需要的固定牵开器等。除手动拉钩等,还有自动拉钩及全方位拉钩用于腹腔大手术的术野扩张。

吻合器械:部分胃肠道及血管外科已应用胃肠吻合器及血管吻合器来代替针线缝合,简化操作过程。其器械原理与钉书器相同,故又称钉合器如端端吻合钉合器、胃肠吻合钉合器等。

切开(incision)

手术种类与方法有许多种,但最基本的操作是切开、止血、结扎与缝合。切口的选择要注意两个问题,一是应位于病变附近,以便能通过最合适的途径显露患处;二是要保留切口部位的生理功能,不损伤重要的解剖结构。同时又要尽可能注意美观,少留瘢痕,因此在颜面、关节、手部的切口,应与皮纹(朗格尔氏线)一致。切开时刀刃与皮肤垂直,用力均匀,一次切开皮肤及皮下组织,避免切口边缘参差不齐及斜切,深部组织要逐层切开。

止血(hemostasis)

也是手术的关键步骤,止血不完善,无法辨别解剖结构,影响手术操作;术后会形成血肿,引起感染。大量出血会直接威胁患者生命。止血的主要方法有:①结扎止血,先以血管钳夹住出血组织,再以丝线结扎出血处。较大的血管也可用此种方法止血。②电凝止血,以血管钳夹住出血点后,用电凝器与血管钳接触,烧灼出血点止血。用电刀或激光刀切割组织,也有一定止血作用,可减少术中出血。③缝合止血,多用于钳夹的组织过多,结扎有困难或线结容易滑脱时。一般从钳夹组织中穿过缝针两次,缝线呈“8”字形,再结扎,以防遗漏血管。大血管失血则应缝合损伤处。④止血药止血,如肝脏等创面渗血时,可用明胶海绵、中药止血粉等压迫;骨断面渗血,可用骨蜡,可配合填充纱布等压迫止血。

结扎(ligation)

止血、吻合、缝合都要不断结扎。常用的结有三种,手术中最常用的是方结,其次是三重(叠)结,而不是外科结。①方结,又称平结,第一个结与第二个结的方向相反,故不易滑脱。用于结扎较小的血管和各种缝合时的结扎。②三重(叠)结,是在方结的基础上再加一个结,此第三结与第二个结方向相反,较牢固,故又称加强结。③外科结,打第一个结时绕两次,使磨擦增大,故打第二个结时不易滑脱和松动,比较可靠。平时少用,多用于大血管或有张力的缝合后的结扎。打结方法,常用的是单手打结法,另有双手打结及持钳打结法。

缝合(suturing)

组织切开后,修复、重建均需缝合,因此缝合也是手术基本技术之一。根据情况可应用各科缝合方法,如间断缝合和连续缝合;加强切口各层闭合力的减张缝合和包埋阑尾切除后的残端、闭合穿孔肠道的荷包缝合等。缝合时应按层次进行严密正确的对合。不能只缝浅层而留下死腔(空隙),以免腔内积血积液,这不但阻止愈合,还可招致感染。皮肤缝合后应稍隆起,结扎线松紧合适;缝线密度根据部位、张力和美观等因素来决定,不能仅从缝合针数来判断手术的大小和质量。如整形科缝合颜面部切口时,针距小,所带两侧组织少,针数虽多,而瘢痕少。愈合情况和患者本身条件也有关。 内脏和切口深层组织的缝合均不拆线,皮肤缝线均应拆除,拆线时间要参考切口的部位,缝合时的张力,组织愈合能力等因素,不能机械地规定。一般头颈部的缝线手术后4~5天拆除,躯干部5~7天,四肢8~10天,减张缝线则在12~14天左右方拆除。

常用的缝线可分为可吸收及不可吸收两大类。可吸收线有:①肠线,取自羊或牛的小肠,分普通与铬制两种。普通肠线约7天左右开始被吸收,现今少用;铬制肠线约14~21天左右逐渐吸收。目前肠线主要用于内脏如胃肠、膀胱、胆道等粘膜层或全层及腹膜的缝合。在感染的创口中使用肠线,可减少由于其他不能吸收的缝线所造成的难以愈合的窦道。但肠线属异种蛋白质,在吸收过程中,组织反应较重。②吸收性合成纤维,有聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸、聚二氧杂环己酮和聚乙酸维尼纶等。这类纤维组织反应轻,吸收时间延长,有时可达一月以上,并可能有抗菌作用,故较铬制肠线更优越。不被吸收的缝线,常用的有:①丝线,是手术中最常用的缝线,特点是组织反应小;质软不滑,便于打结,不易滑脱;拉力较好,且价廉,易获得。但因不被吸收,为永久性异物,因此应尽量选用细丝线。②不吸收性合成纤维,如尼龙、锦纶、涤纶、普罗伦等,具有拉力强、组织反应轻,对组织损伤小等优点,且可以加工成很细的线,与缝针相连,制成无损伤缝合针线,用于显微外科及整形手术。③金属丝,常用不锈钢丝,刺激性小,拉力大,缺点是不易打结,并有割断或嵌入组织的可能。目前多用于骨骼固定,筋膜或肌腱缝合等,而皮肤及深层切口的减张缝合已逐渐被粗尼龙线所取代。

曾经一度试用各种粘合剂代替缝合,但因效果不理想,未能推广。

引流(drainage)

使体内腔隙中的内容物排出体外的方法。目的是使积脓或积液及时排出,促使死腔缩小或闭合。常用的有卷烟式引流、纱布或凡士林纱布、胶管或塑料管引流等。有时可通过负压作用将腔内液体吸出,使死腔迅速缩小,如半开放的套管吸引可防止套管侧孔被周围组织完全封闭。引流物为异物,应尽量选用刺激性较小者,放置时间应尽可能地缩短,一般引流物放置24~48小时;管状引流根据要求而定,一般不超过一周;卷烟式引流为48~72小时,若分泌物较多,可适当延长,但应逐渐转动拔出1~2cm,以利引流。操作过程均应严格遵守无菌技术。引流物应放在最低位置,并注意观察引流液体的性质和数量。

手术者术前要充分了解病情、病史、诊断和检查结果,并亲自作体检,根据具体情况,订出手术计划。疑难病例要经过会诊讨论,订出周密的方案。

治疗同一种疾病,可有不同的术式。如外科的溃疡病、妇科的子宫脱垂、眼科的上睑下垂和整形科的唇裂修补术等等,都有很多种手术方式,需结合具体条件选择恰当的术式。

同一类型手术,因病人条件不同,操作步骤可有差异,术者事先考虑好,手术方能有条不紊地进行。

术前虽作详细检查,但由于病变多在体内,难以精确判定,并可能发生出血、休克、窒息等多种情况,应定出应变措施。如发现肿瘤不能切除时,可用血管结扎、短路手术、血管插管化学治疗、金属夹定位放射治疗等姑息手术代替根治手术。

手术计划中也应包括特殊的术前后处理和对麻醉方法的建议等。

每次手术后,应由手术者写手术记录。首先要注明手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、麻醉师姓名和麻醉方法等基本项目。记录本身应包括以下各项:①患者体位、皮肤准备及其切口。②探查有关脏器、组织及主要病理所见。与临床诊断不符合时,更要详细记录。③决定所施手术方法的原因。④手术的重要步骤,包括缝合方式、所用缝线、有无引流或固定等。最好能绘图说明。⑤手术时及术终时患者情况,术中的用药和输血、输液等治疗项目,麻醉效果是否良好等。⑥病变标本肉眼所见,是否送病理科检查等。 [1]

不同伤口有不同的处理方法。伤口的种类有:①清洁伤口,指未受细菌沾染的伤口,多为无菌手术切口,经过正确缝合处理,都可达到一期愈合,应注意保护伤口防止污染,一般在术后5~7天拆线。②污染伤口,指沾有细菌,但尚未发生感染的伤口,可清创缝合。③感染伤口,由于组织损伤,细菌侵入并繁殖,引起急性炎症、坏死或化脓的伤口。应迅速控制感染、换药,促使伤口肉芽组织健康生长,到达二期愈合,或为延期缝合、植皮创造条件。

污染伤口的处理方法,目的是使污染伤口转变成清洁伤口,争取一期愈合。一般软组织损伤的清创步骤为:①清洗伤口,适当麻醉后(一般用局部麻醉)清洗伤口周围皮肤,除去毛发,用软毛刷蘸肥皂水刷洗皮肤,再以大量无菌生理盐水冲洗伤口。②清理伤口,用碘酒、酒精或新洁尔灭消毒伤口周围皮肤后,铺无菌巾,仔细探查伤口,取出异物,切除坏死组织,修整创缘。③缝合伤口,一般新鲜伤口,污染轻,受伤12小时内处理的,多可即时按层缝合,此即一期缝合;损伤时间长,污染严重者,可只缝合深层,或暂填凡士林纱布或盐水纱布,3~5天后,分泌物减少,伤口部色泽较好时再缝合,此即延期缝合。污染伤口经清创后,处理与一般缝合伤口相同,但需要密切观察,若有感染应及时处理。

也称更换敷料。多用于感染伤口,目的是观察伤口,清除异物,引流脓液,控制感染,促进伤口愈合。换药要遵守外科无菌操作规则,全部用消毒器械与敷料,防止交叉感染。换药间隔时间要依伤口的具体情况而定。缝合清洁伤口一般在术后3天或拆线时检查;浅层感染轻的伤口,可2~3天更换敷料一次;脓液较多的伤口,要每日更换一次,湿透敷料时可随时更换。一般伤口可用等渗盐水纱布敷盖;分泌物减少,肉芽组织健康后,可用凡士林纱布敷盖;肉芽组织高出创面影响愈合,可剪去;肉芽组织水肿的,可用3~5%高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷。伤口局部一般不用抗生素,某些细菌感染可侵蚀伤口组织,可应用抗菌药物,如绿脓杆菌感染可用0.1%苯氧乙醇或磺胺嘧啶银等。

见麻醉、局部麻醉、全身麻醉。

高频电刀已沿用多年,是利用高频电流接触组织造成的强大电阻而产生的高温来切割组织,凝固血管。由于安全有效,设备容易购置,目前仍普遍使用。

激光对机体有热作用,压强作用、光化作用、电磁场作用和生物刺激作用。这种生物效应能使蛋白变性、组织凝固、坏死、炭化或气化。激光“刀”主要是利用激光的热作用,多用CO2激光,用强激光束对病灶施行凝固、气化和切割,在气化切割组织的同时,还可止血。激光具有凝固封闭小血管和淋巴管的作用,因此,用激光切除肿瘤,出血较少并可减少肿瘤细胞扩散。功率较高的激光,已应用于肝、胃、肾、脑、骨等部位的手术和烧伤切痂等。由于激光作用精确,可严格控制手术深度及宽度,对周围健康组织损伤小,手术范围仅约1mm,术后反应小,故可应用于治疗闭角型青光眼的虹膜穿孔术及其他需要精雕细刻的手术。激光和光导纤维内窥镜结合制成“光纤手术刀”,用于治疗上消化道出血,或对癌瘤、息肉、血管瘤等进行切除、气化或凝固治疗。如对早期隆起型胃癌,有用激光行根治性治疗的报道。还可用来粉碎胆道、尿路的结石、开通狭窄或闭塞处,去除肿瘤;甚至可用以治疗血管闭塞性疾患;还能透过眼屈光介质对眼底施行手术,而不用切开任何部位。由于激光是用光线、器械不直接接触手术野,感染机会也少。目前在中国激光手术已应于外科、妇科、五官科、眼科、口腔科、皮肤科、肛肠科及整形等科,并已能自行设计制造各型激光手术机。

超声“刀”即利用超声进行切割。超声波是一种频率高于2万赫兹的机械压力波,由于它方向性很强,其机械能量容易集中,故小能量的超声波常用于诊断体内疾患;外科手术则应用更强大的超声波作非侵入手术刀,利用其振动能和局部转换的热能切割组织。如作肝叶切除时,超声刀可将肝实质“切”开,而保留胆管、血管,以作进一步的结扎处理,较常用于手术刀更迅速而安全。

微波“刀”即利用微波切割。微波电磁场的方向可超高速变换,每秒可达2450×10次,在其作用下,体液中的极化的电介质分子也随之转换方向,在局部组织产生电介质热。因此微波有凝血、止血的效果。微波刀应用于实质器官的手术,如肝、肾、脾、肺、脑、卵巢等手术,并可通过内窥镜作止血、凝血及早期肿瘤的切除。

等离子体手术刀简称等离子刀。等离子是指热离子化气体的物理状态。刀尖内有一直流电弧,当工作气体(氩或氖)通过电弧时,使气体离子化,温度升高,从刀尖发出高温的中性等离子气体,形成一条可见的,直径1mm,长约1cm,温度3000℃的喷气,能切割和烧灼组织,作用与CO2激光相似。等离子刀的优点是容易操作,使用安全,价格较低,组织界面上的液体不影响其效力。

其他如通过冷冻器械应用液氮等致冷的“冷刀”;用高速喷射水流的“水刀”和玻璃手术刀等,都曾试用,但目前均缺少临床应用价值。


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