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血吸虫

血吸虫也称裂体吸虫(schistosoma)。血吸虫寄生于多数脊椎动物,卵穿过静脉壁进入膀胱,随尿排出。幼虫在中间宿主螺类(主要为Bulinus属和Physopsis属)体内发育。成熟幼虫通过皮肤或口进入终宿主体内。曼森氏裂体吸虫(S. mansoni, 即曼氏血吸虫)在大、小肠静脉中,主要分布于非洲和南美洲北部。卵随粪便排出。幼虫进入螺体,再通过皮肤回到终宿主体内。日本裂体吸虫(S. japonicum, 即日本血吸虫)主要见于中国大陆、日本、台湾、东印度群岛和菲律宾,除人外,还侵袭其他脊椎动物,如家畜和大鼠等。

日本血吸虫寄生于人和哺乳动物的肠系膜静脉血管中,雌雄异体,发育分成虫、虫卵、毛蚴、母胞蚴、子胞蚴、尾蚴及童虫7个阶 段。虫卵随血流进入肝脏,或随粪便排出。虫卵在水中数小时孵化成毛蚴。毛蚴在水中钻入钉螺体内,发育成母胞蚴、子胞蚴,直至尾蚴。尾蚴从螺体逸入水中,遇到人和哺乳动物,即钻入皮肤变为童虫,以后进入静脉或淋巴管,移行至肠系膜静脉中,直至发育为成虫,再产卵。血吸虫尾蚴侵入人体至发育为成虫约100天。

血吸虫分布于亚洲、非洲及拉丁美洲的76个国家和地区,估计有5~6亿人口受威胁,患病人数达2亿(1990)。我国仅有日本血吸虫,即我们通常所说的血吸虫。从湖北江陵西汉古尸体内检获的血吸虫卵的事实,表明血吸虫病在我国的存在至少已有2100多年的历史。

全球76个国家和地区有血吸虫病流行。其中,日本血吸虫分布在亚洲的中国、日本、菲律宾和印度尼西亚,这种血吸虫是日本人在日本首先发现的,故定名为日本血吸虫;埃及血吸虫分布在非洲及西亚地区;曼氏血吸虫分布在中南美洲中东和非洲。中国只流行日本血吸虫病,简称血吸虫病。全世界有74个国家和地区流行血吸虫病,流行区人口达6亿,有2亿人受感染,每年死于本病者达百万之多。

我国流行的只是日本血吸虫(简称血吸虫病)。血吸虫病是危害人民身体健康最重要的寄生虫病。解放初期统计,全国约一千万余患者,一亿人口受到感染威胁,有螺面积近128亿平方米,13个省、市、自治区有本病分布。严重流行区,患病者相继死亡,人烟稀少,十室九空,田园荒芜,造成了“千村薜荔人遗矢,万户萧疏鬼唱歌”的悲惨景象。解放后对血吸虫病进行了大规模的群众性防治工作,取得了很大成绩,至70年代末期,患病人数已降至250万,晚期病人已很少见到。灭螺面积达90多亿平方米,占有螺面积80%以上,防治科研有不少创新。广大血吸虫病流行区面貌发生了根本变化。但要达到彻底消灭血吸虫病的目的,还需要作长期艰苦的斗争和更多人们的努力。

(1)见于夏秋季,多发生于缺乏免疫力的初次感染者,但慢性血吸虫病患者再度感染大量尾蚴亦可发病。

(2)患者多有明确疫水接触日期,潜伏期23~73天,平均一个月左右。

(3)发热和血清病样反应是本病突出的临床表现,此外尚有肝脾肿大、腹部和肺部症状。

(4)发热:患者均有发热,可为间隙热、弛张热、不规则低热等,以间隙热和弛张热为多见,严重者可以表现为稽留热。按热度高低和毒j仉症轻重,可将急性血吸虫病分为轻、中、重三型。

(5)短者约2周,长者可迁延数月,一般多在一个月左右。

(6)血清病样表现:有荨麻疹、InL管神经性水肿、全身浅表淋巴结肿大,偶有出血性紫癜、支气管哮喘等。血自细胞增高,其中嗜酸粒细胞数增多尤为显著,具有一定诊断价值。肝脾肿大:90%以上患者肝脏肿大,伴压痛,尤以左叶为湿著。黄疸少见。半数以上患者脾轻度肿大。

(7)腹部症状:病程中半数以上患者有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹部不适等。

(8)肺部症状:半数以上患者有轻度咳嗽,但痰少且很少带m。肺部体征常不明娃,偶可闻及十哕音或小量湿性哕音。胸部X线检查所见不一,早见肺纹理增多,病程高峰期可有点状、云雾状或雪花状浸润阴影。此种改变多于发病后月余才出现,但持续时间较长。

(9)若有心肌损害,心电图可见低电压,T波平坦或倒置,QT问期延长等表现。

(10)个别重症病人可出现重度贫血、高度消瘦、恶病质或水肿。

(11)脑部有异位损害,可出现相应症状和体征。

(1)小量反复感染,大多数表现为慢性血吸虫病。

(2)无症状类:流行区所见患者多属此类,其健康未受到明显影响,常冈m吸虫病普查,常规体格检查或因其他疾病就医时发现。少数患者可有轻度肝脾肿大,但无明显症状、,

(3)有症状类:最常见症状为慢性腹泻和慢性痢疾。轻者每日排便2~3次,偶尔带有少量血丝和黏液;重者似急性细菌性痢疾发作。晚期血吸虫病:主要指血吸虫病肝纤维化而言。病程一般多在5~15年以上。疾病初期仅有肝脾肿大,后渐出现显著门静脉高压征群及不同程度的肝功能失代偿。

(4)晚期血吸虫病可分为巨脾、腹水、结肠增殖和侏儒四型,也可合并存在。

(1)消化道出血:2/3以上晚期血吸虫病患者有食管下段或胃底静脉曲张。

(2)肝昏迷:常见诱因有消化道出血,手术与麻醉、感染、水电解质平衡失调,含氨物质摄入过多等,有时无明显诱因。前者经消除诱因和积极治疗,一般尚可清醒;后者往往是肝功能完全衰竭的表现.对各种治疗反应极差。 [1]

血吸虫发育的不同阶段,尾蚴、童虫、成虫和虫卵均可对宿主引起不同的损害和复杂的免疫病理反应。由于各期致病因子的不同,宿主受累的组织、器官和机体反应性也有所不同,引起的病变和临床表现亦具有相应的特点和阶段性。根据病因的免疫病理学性质,有人主张将血吸虫病归入免疫性疾病范畴内。据研究,在1973年湖南长沙马王堆出土的汉墓女尸和1975年湖北江陵纪南凤凰山出土的西汉墓男尸中,均发现直肠和肝组织内有典型的日本血吸虫卵,这证实2000多年前,长江流域已有日本血吸虫病的流行

尾蚴穿过人体皮肤可致尾蚴性皮炎,是一种速发型(I型)或迟发型(Ⅳ型)超敏反应。患者临床表现为局部皮肤瘙痒、丘疹及红斑等症状,多在接触疫水后数小时出现。 [2]

童虫在宿主体内移行过程中,可致所经器官(特别是肺)的病变。表现为血管炎、肺部毛细血管充血、栓塞、破裂、局部细胞浸润、点状出血和炎症。虫体代谢产物也可引起超敏反应。 [2]

成虫在门脉系统内寄生,可引起静脉内膜炎和静脉周围炎。另外,成虫的代谢产物、分泌物、排泄物等排入到血液形成免疫复合物,诱发Ⅲ型超敏反应。 [2]

未成熟虫卵对其周围的宿主组织无或仅有轻微致病作用。卵内活毛蚴不断地分泌SEA经卵壳微孔渗透到周围组织,致敏T细胞,诱导迟发型(Ⅳ型)超敏反应,当再次遇到相应抗原刺激后,致敏T细胞产生多种淋巴因子吸引嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和成纤维细胞等集聚到虫卵周围,形成肉芽肿,俗称虫卵结节。早期的肉芽肿中心坏死,称为嗜酸性脓肿。病理切片上可见虫卵周围较多浆细胞伴红色放射状的抗原抗体复合物反应,即何博礼现象(Hoeppli phenomena)。随着卵内毛蚴的死亡,出现大量成纤维细胞并产生胶原纤维,形成纤维性虫卵结节,导致组织纤维化。 [2]

根据患者的感染度、免疫状态、营养状况、治疗是否及时等因素不同而异。日本血吸虫病可分为急性、慢性和晚期三期。当尾蚴侵入皮肤后,部分患者局部出现丘疹或荨麻疹,称尾蚴性皮炎。当雌虫开始大量产卵时,少数患者出现以发热为主的急性变态反应性症状,常在接触疫水后1~2月出现,除发热外,伴有腹痛、腹泻、肝脾肿大及嗜酸性粒细胞增多,粪便检查血吸虫卵或毛蚴孵化结果阳性,称急性血吸虫病。然后病情逐步转向慢性期,在流行区,90%的血吸虫病人为慢性血吸虫病,此时,多数患者无明显症状和不适,也可能不定期处于亚临床状态,表现腹泻、粪中带有粘液及脓血、肝脾肿大、贫血和消瘦等。一般在感染后5年左右,部分重感染患者开始发生晚期病变。根据主要临床表现,晚期血吸虫病可分为巨脾、腹水及侏儒三型。一个病人可兼有两种或两种以上表现。在临床上常见是以肝脾肿大、腹水、门脉高压,以及因侧支循环形成所致的食管下端及胃底静脉曲张为主的综合征。晚期病人可并发上消化道出血,肝性昏迷等严重症状而致死。儿童和青少年如感染严重,使垂体前叶功能减退,及其他因素可影响生长发育和生殖而致侏儒症。因肝纤维化病变在晚期常是不可逆的,并且对治疗反应甚差,从而导致临床上难治的晚期血吸虫病。

日本血吸虫成虫在门脉系统以外的静脉内寄生称异位寄生,而见于门脉系统以外的器官或组织的血吸虫虫卵肉芽肿则称异位损害(ectopic lesion)或异位血吸虫病。人体常见的异位损害在脑和肺。血吸虫卵进入脑和脊髓产生异位损害,可致严重的神经系统并发症;经侧支循环进入肺的虫卵可引起肺动脉炎,甚至肺源性心脏病;罕见的异位损害可见于皮肤、甲状腺、心包、肾等处。

异位寄生与损害多发生在大量尾蚴感染的急性期,而慢性期及晚期患者也可出现。经动物试验结果初步分析,急性血吸虫病患者合并脑或肺的异位损害可能由于感染大量尾蚴,虫数过多,发生异位寄生和损害。晚期因肝纤维化,发生侧支循环,门腔系统吻合支扩大,肠系膜静脉的虫卵可被血流带到肺、脑或其他组织引起病变。

血吸虫是一个多细胞结构的个体,有复杂的生活史,因而使抗原的结构和虫种、期甚至株的抗原表达复杂性。血吸虫在宿主体内的三个不同阶段即童虫、成虫和虫卵,每个时期的分泌物、排泄物均可作为抗原物质引起宿主一系列的体液和细胞免疫反应。因此,研究和了解血吸虫抗原及其与宿主的相互作用是血吸虫病免疫学的一个重要部分。

血吸虫抗原种类很多,根据不同研究目的将血吸虫抗原加以分类,如依抗原的来源、抗原的性质和诱发宿主免疫应答的功能等来分类。近年来实验研究已证明虫卵抗原和肠相关抗原是有用的诊断抗原,并且也是诱导宿主组织免疫病理变化的重要因子。另外,血吸虫表面抗原可能是诱导保护性免疫物质,因此,对血吸虫表面抗原的研究不仅可以了解血吸虫病抗感染免疫力,而且对探讨血吸虫怎样逃避宿主免疫攻击都是很必要的。

动物实验观察伴随免疫是初次感染的成虫引起的、是针对再感染的免疫力。在伴随免疫中,初次感染的成虫能逃避宿主的免疫攻击,因而能在已建立免疫应答的宿主血管内存活和产卵,这种现象称免疫逃避(immune evasion)。这是由于虫体表面结合有宿主的抗原,逃避了宿主免疫系统的识别,称抗原伪装(antigenic disguise)。因此,伴随免疫是部分免疫,反应了血吸虫对宿主的适应性,是一种宿主免疫效应与血吸虫逃避宿主免疫之间复杂的动态平衡的结果。经流行病学的调查和大量证据,一般认为人体感染血吸虫也存在伴随免疫。

关于血吸虫感染中获得性免疫效应机制的了解,一方面来自各种实验动物模型的研究,另一方面取自于体外免疫效应机制的研究。影响血吸虫免疫效应机制的因素很多,并且不同宿主的抗血吸虫的免疫机制是不相同的,迄今尚无一种实验动物模型能完全反应人体感染时免疫力产生的情况。现有资料提示:参与免疫效应的成分有抗体、补体和细胞;宿主获得性免疫主要是直接作用于再次感染侵入的童虫;在宿主体内被清除的部位因动物的种而异,主要见于皮肤和肺;这种免疫力通常有种的特异性,并且免疫力是不完全的,有一部分攻击感染的虫体可逃避免疫攻击,在宿主体内完成发育。

当今,对曼氏血吸虫和埃及血吸患者的研究,包括流行病学调查及治疗后对再感染的抗力的研究,表明人体感染这两种血吸虫后,可以产生对再感染的免疫力,并且是年龄依赖的,10岁以下的儿童对再感染的免疫力低,随着年龄增大表现出对再感染的抵抗能力增强,这种免疫力是缓慢形成的,不完全的。

实验研究还证实了细胞毒性t细胞无杀虫活性;而抗体与细胞协同产生的针对童虫的细胞毒作用即抗体依赖细胞介导的细胞毒性(adcc)是主要的杀伤童虫的效应机制。杀伤童虫的过程,开始是曼氏血吸虫早期童虫的表面抗原与大鼠感染血清中的igg2a或ige结合,而后嗜酸性粒细胞的fc受体与抗体的fc片段结合,嗜酸性粒细胞与虫体表面密切接触,脱颗粒后,自颗粒中释放出主要碱性蛋白(major basic protein,mbp),分布于虫体表面,损伤皮层、杀死虫体。

日本血吸虫病流行于西太平洋地区的中国、日本、菲律宾、印度尼西亚等国家和地区。我国血吸虫病曾分布于长江流域及其以南的12个省、市、自治区。截至2004年,已有广东、上海、福建、广西、浙江达到消灭血吸虫病标准。目前,我国血吸虫病的疫情仍十分严重,流行区尚有近亿人受到日本血吸虫病的威胁。

日本血吸虫病是人兽共患寄生虫病。感染血吸虫且从粪中排出虫卵的患者、带虫者及保虫宿主是重要传染源。保虫宿主分布广,种类多,包括多种家畜,如牛、羊、犬、猫等;还有野生动物,如野鼠、野兔、野猫等40余种。含虫卵的粪便污染水源、水体中有钉螺存在以及人体接触疫水(含尾蚴)是二三个重要环节,其中钉螺的存在是H本血吸虫病流行的先决条件。湖北钉螺是日本血吸虫的唯一中间宿主,按地理环境、钉螺分布以及流行病学特点,我国血吸虫病流行区可分为湖沼型、平原水网型和山区丘陵型三种类型。不论何种性别、年龄和种族的人,对日本血吸虫均易感。 [2]

我国血吸虫病流行区,按地理环境、钉螺分布以及流行病学特点可分为三种类型,即平原水网型、山区丘陵型和湖沼型。

⑴平原水网型:主要分布在长江三角洲如上海、江苏、浙江等处,这类地区河道纵横,密如蛛网、钉螺沿河岸呈线状分布。人们因生产和生活接触疫水而感染。

⑵山区丘陵型:主要在我国南部,如四川、云南等地,但华东的江苏、安徽、福建、浙江,华南的广西,广东都有此型。钉螺分布单元性很强,严格按水系分布,面积虽不很大,但分布范围广,环境极复杂。

⑶湖沼型:主要分布在湖北、湖南、安徽、江西、江苏等省的长江沿岸和湖泊周围。存在着大片冬陆夏水的洲滩,钉螺分布面积大,呈片状分布,占全国钉螺总面积的82.8%。

⑴传染源:日本血吸虫病是人兽共患寄生虫病,其终宿主除人以外,有多种家畜和野生动物。在我国,自然感染日本血吸虫的家畜有牛、犬、猪等9种;野生动物有褐家鼠、野兔、野猪等31种。由于储蓄宿主种类繁多、分布广泛,使得防治工作难度加大,在流行病学上病人和病牛是重要的传染源。评价这些动物在流行病学上的意义,既要考虑到其体内血吸虫生物学特性;又要注意这些动物数量以及它们与人类之间的关系;还要考虑到动物粪便中的含卵量及其污染环境程度。

⑵传播途径:在传播途径的各个环节中,含有血吸虫虫卵的粪便污染水源、钉螺的存在以及群众接触疫水,是三个重要的环节。粪便污染水的方式与当地的农业生产方式、居民生活习惯及家畜的饲养管理有密切关系。当水体中存在感染血吸虫的阳性钉螺时,便成为疫水,对人、畜具有感染性。人体感染血吸虫的方式一般可分为生产下水和生活下水两类。

钉螺是日本血吸虫的唯一中间宿主。钉螺隶属于钉螺属,1881年在湖北采到,命名为湖北钉螺(wncomelania hupensis gredler,1881),螺壳小,圆锥形,有6~8个螺层,长10mm左右,宽约3~4mm,壳口卵圆形,外缘背侧有一条粗的隆起称唇嵴。在平原地区螺壳表面具纵肋,称肋壳钉螺;在山丘地区表面光滑,称光壳钉螺。

钉螺是两栖淡水螺炎。肋壳钉螺孳生在湖沼型及水网型疫区的水涨水落、水流缓慢、杂草丛生的洲滩、湖汊、河畔、水田、沟渠边等。光壳钉螺孳生在山丘型疫区的小溪、山涧、水田、河道及草滩等处。

钉螺雌雄异体、卵生。主要在春季产卵,一个雌螺一般产卵在100个以内。幼螺在水下生活,到秋季发育为成螺。钉螺寿命一般为1~2年。钉螺孳生地的特点是:土质肥沃、杂草丛生、水流缓慢。随着气温的变化,它可分布在孳生地的土表及土层(包括泥土裂缝、洞穴、草根四周)。钉螺的食性很,包括腐败植物、藻类、苔藓等。钉螺在自然界生存的基本条件是适宜的温度、水、土壤和植物。

⑶易感人群:不论何种性别、年龄和种族,人类对日本血吸虫皆有易感性。在多数流行区,年龄感染率通常在11~20岁升至高峰,以后下降。

我国血吸虫病流行严重、分布广泛、流行因素复杂,根据几十年来的防治实践和科学研究,制订了当前我国防治血吸虫病的防治策略和措施,并提出了血吸虫病防治要因地制宜,综合治理、科学防治的方针。

病人的确诊需要粪检虫卵或孵化毛蚴,随着血防工作深入开展,粪检虫卵的难度日增,因而不断改进检查方法,同时提出一系列血清学诊断方法,这些方法日趋完善,简便有效。在现场大规模普查,可根据实际情况采用综合查病方法。耕牛是重要的保虫宿主,在防治中切不可忽视。查出的病人、病牛要及时治疗。70年代我国合成了吡喹酮,是一种安全、有效、使用方便的治疗药物。对晚期患者常在接受中药调理后,再作杀虫治疗或外科手术治疗等。

平原水网区及部分丘陵地区主要是结合生产与兴修水利来灭螺,局部配合应用杀螺药。湖沼地区主要是控制水位,改变钉螺的孳生环境。一定要结合生产,因地制宜采取有效措施,从控制钉螺到减少钉螺密度,最后消灭钉螺。在某些地区采取化疗结合重要灭螺的防治措施,其关键是能找到易感地带,并进行易感地带灭螺。

结合农村爱国卫生运动,管好人、畜粪便,防止污染水体。如建造无害化粪池,粪尿混合贮存粪便方法。近年来推广沼气池,使粪便管理开辟了新途径。在易感地带反复来螺,做到安全用水。流行季节加强个人防护,可涂擦防护药或口服预防药。另外,要加强宣传教育,特别是对易感人群的健康教育很重要,引导人们的行为、习惯和劳动方式到重视自我保健的轨道上来。

血吸虫病在中国流行已有悠久的历史,由于大规模的农田水利基本建设和大量人口流动,给血吸虫病的扩散提供了条件,致使这种古老的疾病仍在不断延续。据推算全国有154万病人,每年有数以千计的血吸虫急性感染发生,特别对儿童的危害相当大。每年因患血吸虫病损害健康,降低生产率而造成的经济损失无法估算。目前,全国尚有未控制的流行区,绝大多数是流行严重的湖沼地区和环境复杂的边远山区。各流行区的情况不一,目标不同,防制对策亦应有所不同。因此,血吸虫病防治要因地制宜、综合治理,科学防治。

建国以来,党和政府非常关心疫区人民的健康,组织了大规模的血吸虫病防治和研究工作,经历了几十年的艰苦历程。在1984年以前,防治血吸虫病的目的是为了阻断其传播,重点放在消灭媒介螺蛳上,认为消灭了螺蛳血吸虫病就失去了传播基础。经过反复不断地进行,效果并不理想。1984年由于新的安全有效药物问世,提出了新的防治策略,以疾病控制代替过去的传播阻断,养活血吸虫病的发病,这一策略是可行的、有效的。另外,加强健康教育,使人们了解自己行为对于传播预防血吸虫病都有密切关系,新防治策略采用大规模和反复化疗为主的防治措施,结合安全供水和改善卫生设施,在有条件的地区结合局部灭螺,使得不少地区的感染率和感染度有所下降。目前中国血吸虫病流行趋势是基本控制地区和监测地区疫情尚稳定,未控制地区疫情回升基本得到遏制,并开始有所下降,血吸虫病防治策略已经历了以全面灭螺为主的综合防治到以化疗为主结合易感地带灭螺的转变过程。最终控制、消灭血吸虫病还有很多工作要做,任务相当艰巨,还有一些理论和技术问题需要进一步研究解决。


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