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血液病

目前,引起血液病的因素很多,诸如:化学因素、物理因素、生物因素、遗传、免疫、污染等,都可以成为血液病发病的诱因或直接原因,由于这些原因很多是近几十年现代工业的产物,从而使血液病的发病率有逐年增高的趋势,可以说,血液病是一种现代病。

血液病临床分为三大类型:红细胞疾病、白细胞疾病、出血和血栓性疾病。临床上常见的疾病有白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、血小板减少症、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨骼纤维化、血友病、地中海贫血等,以往由于缺乏特效疗法,许多疾病被人们称为“不治之症”,近年来,随着医学研究的深入发展,特别是在中国,采用中西医结合的方法,血液病的治疗效果有了明显提高,许多疾病得以治愈,达到世界领先水平,显示出中医治疗本病的巨大优势。

现代医学对血液病的治疗多应用激素、化疗等方法,但副作用大,病人治愈率低、易复发。60年代国外首次将骨髓移植用于治疗白血病,使白血病由不治之症变为可治之症,治愈率有所提高,然而骨髓资源十分缺乏,且捐献的骨髓很大部分与病人的HLA不一致,即使移植成功,5年内复发率也高达70%。中医药有着广阔的资源,五十年代人们探索中医治疗血液病的途径,直至现在许多中医认为其病机在于肾虚。我们经临床研究,发现本病的致病因素多为“邪毒”所致,如放射线、化学药品、农药、病毒、细菌等均为中药“邪毒”范畴,在大量临床研究基础上,我们提出“邪毒伤肾”的理论,创立了“解毒透邪、泻实固本”,以促进骨髓造血功能的“血细胞再生激活疗法”,打破了以往治疗本病单纯从虚立论的传统观点,对不同疾病采取辨证辨病相结合,针对病因采取不同的治疗方案,为中医治疗血液病提供了系统的理论依据和治疗法则,临床取得了显著效果,有些疾病的临床治疗效果已远远超出世界发达国家。

血液病亦称为造血系统疾病,包括原发于造血系统疾病(如白血病原发于骨髓组织等)和主要累及造血系统疾病(如缺铁性贫血等)。血液病可以是原发的,其中大多数是先天性造血功能缺陷或骨髓成分的恶性改变。也可以是继发的,其他系统的疾病如营养缺乏、代谢异常及物理化学因素等也可以对骨髓系统造成不良反应,血液或骨髓成分有较明显改变者,亦属血液病的范畴。

血液系统疾病多半是难治性疾病, 发病隐袭,病状隐匿,即使患病,病人常不能自己察知,多因其他疾病就医或健康体检时而被发现。因此提高对本病的认识,以便早期发现,早期治疗,以免给健康带来不必要的损失,显得尤为重要。以下十种状况,需高度警惕血液系统疾病。

1. 身体日渐虚弱,长叹"今不如昔",精神倦怠,肢体酸沉,少气无力,嗜卧懒动;

2. 弱不禁风,经常感冒,或感冒经久不愈;常有低热,甚或高热;

3. 头晕、头痛、头昏、眼花、耳鸣、心悸、气短,甚则晕厥;

4. 面色苍白,萎黄,虚浮,唇舌淡无血色,结膜色淡;或见眼窝黯黑(俗称黑眼圈),或面色赤红紫黯而无光泽;

5. 毛发枯槁不泽,脱发;指甲平塌凹陷,易折易裂;皮肤干燥皱缩,弹性较差; 口腔糜烂,牙龈肿胀,舌面光剥无苔;

6. 肌肤常见出血斑点或青紫斑块,轻微刺伤、划伤即出血不止,碰撞挤压,皮下即见大片青紫瘀斑;

7. 经常鼻出血、牙龈出血,口腔及舌面紫黯血泡;女子月经过多如崩如注,或不分周期淋漓不断;

8. 胸骨、胫骨压痛,四肢关节疼痛或骨痛;

9. 腹胀,肝、脾、淋巴结肿大;

10. 血液及骨髓检查异常。

缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、地中海贫血、自身免疫性溶血性贫血、药物性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性失血性贫血、慢性病贫血、血色病等;

白细胞减少症、粒细胞缺乏症、嗜酸性粒细胞增多症、急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合症、恶性淋巴瘤(霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤)、传染性单核细胞增多症、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤等;

单纯性紫癜、过敏性紫癜、特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、血小板无力症、血友病、获得性凝血机制障碍性疾病等;

真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症等。

血液是血管中流动着的粘稠液体,分为液体成分和有形成分。液体成分指血浆(50~60%),有形成分指血细胞(40~50%)。从胎儿期开始就开始生成原始的血细胞,出生后骨髓成为唯一的造血器官。血液细胞主要指红细胞、白细胞、血小板以及各种免疫细胞。红细胞主要运输氧和二氧化碳,缓冲体内的酸碱平衡。白细胞则是炎症反应的第一线的卫士,聚集、游走到炎症部位进行吞噬作用。而对于较大的细菌、寄生虫等则靠体内的单核-巨噬细胞系统来完成。血小板参与人体的血凝、抗凝及纤溶的过程。血液中各细胞各司其职,共同使血液系统处于正常的动态稳定的状态。

血液病常用的检查包括:血常规、血细胞形态学检查、白细胞分类、骨髓细胞分析、血细胞化学染色、染色体核型检查、免疫学检查、骨髓病理活检、相关酶学检查等等。

血液病治疗一般分为西医治疗与中医治疗,西医治疗通常以激素、免疫剂及骨髓移植治疗。中医以中医药治疗原则,一般以调节免疫为入手治疗,国内著名血液病的治疗医院有北京大学人民医院、中国人民解放军309医院第一分院北京血液净化基地、中国医学科学院天津血液病研究所、中国国际生命医学工程院附属二院北京华军中医院中医血液病中心、中国中医科学院西苑医院等。

通常中药发挥作用相对缓慢,而采用西药或西医支持疗法相对收效较快,例如,中药效应的发挥与患者血红蛋白高低密切相关,通常患者血红蛋白>60g/L,中药效果较为理想,因此,对于血红蛋白<60g/L的患者,经常性的少量输血可明显提高中医药治疗的效果,而感染可明显使患者血红蛋白降低,及时发现感染和控制感染,可保持血红蛋白的稳定。辩证、辨病组方遣药与西医治疗措施结合是制定血液病治疗方案的重要依据。应遵循:

病情严重阶段,应以中西结合为主,可依据中医临床表现辨证施治,亦可根据病理特点辨病施治,以中西协助发挥作用。

由于长期应用西药可导致一些不良反应发生,而中医可针对西药的不良反应辩证治疗,可在服用激素、达那唑、康力龙、环孢素A的同时,利用祛邪扶正,清髓排毒类中药辨证施治能有效地预防或减轻上述药物的毒性和不良症状。

还可以参考《当代中西医结合血液病学》全书分为血液病学概论与临床各论,血液病专题论述,实验室检查及新技术应用三大部分。内容涉及从基础到临床许多相关边缘学科,除内科血液病外,还立新生儿血液病专章;专题论述从横的方面加以归纳,别具风格;实验室检查反映了许多新技术的应用。

再生障碍性贫血

在中医学属“虚痨”、“血虚”、“血症”范畴。

中国在中医药治疗再障方面经过40多年的实践,积累了较丰富的经验,获得了较好的疗效。我院自50年代末开始研究中药治疗再障,在60年代初率先提出再障肾虚的观点,用补肾法为主治疗,现已被普遍认可,成为中医治疗本病的常规治则。80年代初,北京华军中医院用现代医学研究方法总结出再障的中西医结合辨证分型法(阴虚、阳虚、阴阳两虚三型特点),用于指导临床治疗,有利于提高疗效。

补肾法:

肾虚分为阴虚、阳虚和阴阳两虚三个证型,可随病情转化,亦可兼脾虚、血瘀等症。

肾阴虚:症见头晕耳鸣、腰膝软、五心烦热、盗汗咽干、出血紫癜、舌红苔少或褐黑,治宜滋阴补肾。

肾阳虚:症见面色苍白、乏力头晕、畏寒肢冷或便溏、出血少、舌淡齿痕苔白、治宜温阳补肾。

肾阴阳两虚:兼有阴虚阳虚症候,治宜阴阳双补。

常用药物:生熟地、山萸肉、女贞子、首乌、当归、枸杞、黄精、人参/党参/太子参、黄芪、阿胶、龟板胶、鹿角胶/鹿茸、补骨脂、仙灵脾、仙茅、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、附片。

补脾肾法:对兼脾虚症候(乏力气短,纳差便溏,舌淡胖苔白或腻)者,在补肾基础上酌用健脾药:重用黄芪,加茯苓、山药、白术、苍术、砂仁等。

活血化瘀法:对一些无明显出血倾向,病程较长,有血瘀证象者在上述基础上加活血化瘀药,可提高疗效。常用药:鸡血藤、丹参、赤芍、川芎、郁金、牛膝等。

清热解毒凉血法:主要用于急性再障或慢性再障合并感染及肝炎后再障。中医辨证属急劳、血热妄行。常有高热、烦躁、头痛、咽赤、口干、鼻衄、龈血、皮肤紫斑、口舌血泡、舌红苔黄/裂/黑。常用药:银花、连翘、黄芩、黄连、栀子、板蓝根、紫草、旱莲、生地、玄参、麦冬、知母、赤芍、丹皮、仙鹤草、侧柏叶、茜草、犀角/水牛角。

对月经过多或淋漓不尽患者,用益气摄血,凉血止血方药亦可达到满意效果。

北京蓝海中医医院血液科专家根据中医理论血液病,出现瘀斑等出血倾向,是由于气血两虚,脾肾不足,精血亏损,气不摄血,血不归经,血液妄行。“经腧介导调控生血疗法”可双向调节机体阴阳平衡、健脾益肾、补气养血、活血化瘀,止血消斑;恢复骨髓造血,双向调节机体免疫功能。

此方法可提高机体免疫力,改善骨髓造血功能,改善血管通透性、增加血管弹性,能有效阻止皮肤 及各器官出血的发生。对患者治疗过程中可以使激素用量逐渐递减为零,并最终代替激素。经临床观察,总有效率为98%,临床治愈率为86% 。

在中医学属属“血证”、“衄血”、“发斑”等范畴。临床不少患者(主要为慢性ITP)因皮质激素副作用、禁忌症、依赖、复发及不愿切脾或切脾和免疫抑制治疗效果不佳而求助于中医。中医多按辨证论治,目前辨证分型已基本达成共识:

1、血热妄行:多见于急性或慢性ITP急性发作期,起病急,出血症状明显,皮肤紫癜常伴鼻衄、龈血,可有血尿、便血、月经量多、发热、咽红、舌红苔黄。治宜清热解毒,凉血止血。常用药物:犀角/水牛角、生地、赤勺、丹皮、紫草、栀子、侧柏叶、仙鹤草、地榆大小蓟、荷叶,有感染者酌加银花、连翘、黄芩、黄连、板兰根等。

2、阴虚内热/肝肾阴虚:常见于慢性ITP,出血较明显,皮肤瘀斑时轻时重,常有鼻衄、龈血,手足心热、盗汗、口干,头晕、耳鸣、舌红少苔。治宜滋阴清热,凉血宁络,常用药物:生熟地、天麦冬、玄参、知母、旱莲、山萸肉、枸杞、赤白芍、龟板胶、阿胶、加上述凉血止血药。

3、气不摄血/气血两虚/脾肾两虚:起病缓,病程长,疲乏明显,皮肤瘀斑黯淡,散在出血,以下部较多(下肢皮肤出血点,月经淋漓不净),常有头晕气短、腰膝软、面色无华、纳差、便溏、舌胖苔白。治宜补气养血,健脾益肾。常用药物:人参/党参/太子参、黄芪、白术、茯苓、首乌、黄精、熟地、当归、白芍、女贞子、龙眼肉、阿胶、山萸肉、补骨脂、仙灵脾、巴戟天等。

4、阴阳两虚:多为久病患者,兼有上述阴虚阳虚症状体征,治疗应阴阳双补。

近年有人提出ITP有血瘀型,证见面色晦黯,紫癜色暗,月经有血块,舌质黯或有瘀斑,治宜活血化瘀,用桃红四物汤加丹参、鸡血藤为主,加止血药。临床上慢性ITP出血倾向不明显且兼有瘀象者,皆可酌加鸡血藤,丹参,郁金,三七等。

中药治疗有效者先有出血现象好转,以后血小板逐渐上升,停药后复发率低于皮质激素。疗效:根据近十年文献统计,(治愈)显效率约40%,总有效率80%,实证疗效优于虚证,虚证中阴虚及阴阳两虚疗效较差。(各型差异疗效由高到低依次为:血热妄行,气不摄血,阴虚内热,阴阳两虚)。少数顽固性、难治性患者,虽经中西医结合治疗效果仍不理想。

溶血性贫血(hemolytic anemia)系指红细胞破坏加速,而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。如果骨髓能够增加红细胞生成,足以代偿红细胞的生存期缩短,则不会发生贫血,这种状态称为代偿性溶血性疾病。“溶血性贫血”,较少见;常伴有黄疸,称为“溶血性黄疸”。在中医学属“黄疸”、“虚劳”、“积聚”等范围。近年来中医药治疗溶贫取得一些进展。

1.自身免疫性溶血性贫血(AIHA):常分为温热内蕴、气血两虚、脾肾亏损、气滞血瘀证型,分别治以清热除湿、补气养血、健脾益肾、理气化瘀。促使黄疸消退,网织红细胞下降,Hb上升。并消减高胆红质血症引起的肝胆系统合并症。

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH):证属虚损或本虚标实,主要采用辨证施治。

温热内蕴:多为溶血发作期,可见皮肤巩膜黄染、尿色红绛或呈酱油色、倦怠气短、舌淡胖苔赋。治以清热利湿,方用茵陈蒿汤或茵陈五苓散加减。

脾肾阳虚:面黄、头晕、心悸气短、腰腿软、或腹胀、浮肿、舌淡齿痕苔白、治予温补脾肾、益气养血。方用补中益气汤、大菟丝子饮、归脾汤或八珍汤加减。

瘀血阻络:本病迁延难愈,久病多瘀,多有黄疸、腰痛、尿色黑赤,易合并血栓形成,符合中医血瘀范畴,应在辨证论治基础上加活血化瘀法,选用活血药(木香、当归、赤芍、川芎、益母草、鸡血藤、丹参等)。

中国医学科学院附属北京协和医院采用补肾活血法治疗,多数患者获近期较好疗效。

总之,急性发作期应采用中西医结合治疗尽快控制病情。慢性期可以中医辩治为主,对减少溶血发作,改善贫血,预防并发症有积极意义。据统计总有效率约80%(包括AAPNH综合征)。

1、G-6-PD缺乏:我院在70年代对该病进行了中西医结合治疗研究。按Hb水平、尿潜血程度及并发症等指标将患者分为轻、中、重型,轻中型用疏肝利胆,清热除湿之复方三黄汤(茵陈、黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄)及复方野艾蒿汤(野艾蒿、茵陈、车前草)注射液或口服,中型酌情输血,重型以西医疗法为主,结果使输血率降低,轻型已完全不用输血,中型约1/3输血。还有报道可用清热利湿、解毒、补气养血方药(白头翁、白茅根、鸡血藤、车前草、茵陈、阿胶、黄芪、生地、当归、黄花草、贯众等)。

2、β-地中海贫血:由中国国际生命医学工程院研制的补肾生血方(益髓生血灵)经北京华军中医院临床应用取得可喜疗效,经治疗患者Hb升高,临床症状改善,疗效优于马利兰而无后者的毒副作用,我院用分子生物学方法检测结果显示该药对杂合子基因突变型患者效果明显。治疗后患者HbF增加,γ-珠蛋白的mRNA基因转录水平升高,说明该药能促进γ-珠蛋白的转录和表达,诱导HbF合成,从而代偿了β-珠蛋白的基因缺陷。为中医治疗β-地贫提供了依据。

3、遗传性球形红细胞增多症:以往治疗惟有脾切除,效果较好,但切脾后免疫机能受损,尤其在幼童免疫机能尚未健全而易发生严重感染,有一定风险。近年我们试用健脾补气养血中药治疗几例患者(轻中度贫血),多数病情均有不同程度改善,显效1例。所用方剂药性温和,长期服用无毒副作用,适用于年幼体弱或暂不宜手术者,并能增强体质,对疗效不理想者亦有利于日后接受手术治疗。

属中医“急劳”、“血证”、“积聚”范畴。

(AL)

中医学治疗主要从以下两方面展开:

(一)中药作为主攻药:

近十几年来砷剂治疗白血病尤其是急性早幼粒细胞白血病(APL即 M3)取得了突出成绩,引起国内外血液病工作者的高度重视。

中药砷剂主要包括砒石、砒霜(由砒石升华而成,化学成分为二氧化二砷或亚砷酸)和雄黄(化学成分为硫化砷,煅烧可升华为As2O3)。《本草纲目》载“砒乃大热大毒之药,而砒霜之毒尤烈”故自古砒霜极少口服,多以外用。雄黄一般不入汤剂,只用于丸、散剂型。治病机理常用“以毒攻毒”解释。

单纯砷制剂:

哈尔滨医科大学附属第一医院的研究始于70年代,张亭栋1984年首先报道用“癌灵1号”(含砒石和轻粉)静脉给药治疗急性粒细胞白血病81例,完全缓解(CR)22例,其中以M3效果最显著。后该药简化纯化为As2O3(亚砷酸)注射液。张鹏等报告用其治疗APL 72例,其中初治32例CR率73.3%,有效率99.0%,复发难治42例,CR率52.3%,有效率64.2%。现已有较多的报道,疗效逐年提高。近些年对砷剂治疗白血病的作用机制方面的研究也达到国际先进水平,已显示该药有细胞毒作用,促细胞凋亡作用和诱导分化作用。高浓度砷剂能诱导凋亡,低浓度诱导APL部分分化,不同浓度的氧化砷皆能降解PML/RARa融合蛋白。

复合砷制剂:

青黄散(青黛与雄黄之比为7-8比2-3):1986年中国中医研究院西苑医院周霭祥等报道治疗ANLL 6例,CR 3例,其中2例为M3。

复方青黛片(白血康/复方黄黛片,由青黛、雄黄、太子参、丹参等组成):1991,1995年大连血液病中医研究所黄世林等2次报告治疗63例,接近全部CR。

其他含砷(雄黄)中成药:六神丸、醒消丸、牛黄解毒片、抗白丹(七星丹)、紫金锭、安宫牛黄丸均有报道能缓解、减轻白血病,或经动物实验和细胞培养显示有抗白血病作用。

砷剂治疗APL优点:

①无明显骨髓抑制,

②不易发生DIC,

③可透过血脑屏障,长期存活的病例中无脑膜白血病发生,

④总缓解率和五年以上存活率高,

⑤对复发和难治患者也有效,且与化疗药和维甲酸无交叉耐药。

砷剂副作用:消化道反应、肝肾功能损害、皮肤神经反应和慢性砷中毒。

(二)中药作为辅助药:

多年来联合化疗被广泛采用,使中药更多地作为与化疗合用或化疗间歇期用药。越来越多的临床研究表明:中西医结合治疗优于单纯化疗。中药主要作用有以下几方面:

1.治疗及减轻化疗的毒副作用:

(1) 减轻消化道反应:主要用健脾和胃类药物。

(2) 治疗肝损害:主要用疏肝健脾,清热除湿类药物。

(3) 抗感染:主要用清热解毒凉血之剂再根据不同的病灶选加相应的针对性药物。

(4) 增强和改善体质:在骨髓抑制期给予益气养血、调补扶正之剂。

2.增强化疗药的抗白血病作用:

有些活血化瘀中药有增敏抗耐药效应。有研究显示部分活血化瘀药有类肝素样作用,可改善血液高凝状态,增强化疗药对癌细胞的杀伤力。

某些中药具有钙通道阻滞作用及类钙蛋白拮抗样作用,有可能寻找出耐药逆转的有效方药。

3.改善免疫功能:

一些扶正(益气养阴类)中药可增强机体免疫力,有利于消除微小残留白血病,延长缓解期,减少复发。

近年,我们针对白血病造血干细胞移植后一些并发症如发热、重症黄疸(VOD,GVHD)及消化道反应长期无好转的患者采用了中医辨证治疗,收到较好疗效,促进了患者的康复。

(CML)

砷剂:早在100多年前,在欧洲曾用砷剂治疗CML,有效但易中毒,自有了脾照射疗法后停用。60年代血研所也曾试用砒霜,确可使病情缓解,但因其慢性蓄积中毒(肝肾损害)导致并发症而被放弃。蚌埠医学院1978年报道用雄黄治疗CML 7例,CR 4例,PR 2例,进步1例。青黛:60年代血研所从“泻肝经实火”治则入手,用当归芦荟丸治疗CML,有效率72%。在此基础上筛选出有效药味青黛。单用青黛(每次2-4g,每日三次)达最好疗效时间平均需三个月。又进一步分析找出其中有效成分-靛玉红,治疗CML 314例,有效率86%,缓解率59%,但有胃肠道副作用。后由医科院药物所合成一种新的吲哚类化合物-甲异靛,治疗CML总有效率90%,缓解率81%,副作用为骨关节疼痛,与剂量及个体差异有关。研究表明靛玉红和甲异靛对CML患者的粒系统有选择性抑制作用,一定浓度下也有诱导凋亡的作用。甲异靛现为由中药而产生的治疗CML的较理想药物,临床亦可用于骨髓纤维化,血小板增多症等骨髓增殖性疾病。

中医研究院西苑医院、北京华军中医院于1981年、2001年报道用青黄散治疗CML 25例,CR 18例,PR 7例,总有效率100%,但需驱砷治疗。CML较之AL,由于需长期用药的特点,易发生慢性砷中毒,在一定程度上限制了含砷制剂的使用。

淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤,可分为霍奇金病(简称HD)和非霍奇金淋巴瘤(简称NHL)两大类。

非霍奇金淋巴瘤可见于任何年龄,但是好发年龄阶段为40-60岁,以疼痛和肿块为主要表现,常发生病理性骨折。非霍奇金淋巴瘤是恶性淋巴瘤的一大类型,在中国恶性淋巴瘤中非霍奇金淋巴瘤所占的比例远高于霍奇金病。

1.全身症状:非霍奇金淋巴瘤也可有全身症状,包括一般消耗性症状如贫血消瘦、衰弱外,也可有特殊的“B”症状(同霍奇金淋巴瘤包括发热、盗汗及体重减轻)但一般来说,非霍奇金淋巴瘤的全身症状不及霍奇金淋巴瘤多见,且多见于疾病的较晚期。

2.浅表淋巴结肿大或形成结节肿:为最常见的首发临床表现,约占全部病例的60%~70%,尤以颈淋巴结肿大最为常见(49.3%),其次为腋窝、腹股沟淋巴结(各占12.9%12.7%)淋巴结。

3.结外淋巴组织的增生和肿块:也可因不同部位而引起相应症状。初诊时单纯表现为结外病灶而无表浅淋巴结肿大者约占21.9%,结外病灶以咽环为最常见,表现为腭扁桃体肿大或咽部肿块。胃肠道黏膜下淋巴组织可受侵犯而引起腹痛、腹块胃肠道梗阻、出血、穿孔等表现。肝脏受淋巴瘤侵犯时可有肿大黄疸。结外淋巴瘤还可侵犯眼眶致眼球突出单侧或双侧乳腺肿块,并可侵犯骨髓致贫血骨痛骨质破坏甚至病理性骨折。颅内受侵犯时,可致头痛视力障碍等颅内压增高症状病变亦可压迫末梢神经致神经瘫痪,例如面神经瘫痪。也可以侵入椎管内,引起脊髓压迫症而致截瘫。有些类型的非霍奇金淋巴瘤特别是T细胞淋巴瘤易有皮肤的浸润结节或肿瘤。

4.体内深部淋巴结肿块:可因其发生在不同的部位而引起相应的浸润、压迫梗阻或组织破坏而致的相应症状。

血液病病人的科学饮食对疾病的恢复起着重要的作用,血液病常见的临床表现是贫血、出血和发热,所以即清淡又富有高热量、高蛋白、高维生素的高营养饮食至关重要,比如:鲜奶、鸡蛋、猪瘦肉;新鲜蔬菜(比如菠菜、油菜、胡萝卜、银耳、香菇、木耳),但不宜吃韭菜、蒜苔、洋葱、新鲜水果。阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)的病人不宜吃酸性水果,如酸苹果、猕猴桃,同时避免多食一些辛辣、油炸以及性热的食物,比如辣椒、生葱、生姜、生蒜、羊肉、狗肉、海鲜,以及乌鸡、甲鱼也不宜过量服用,如果进补也要吃些平补食物比如大枣、桂园、花生、红豆、黑豆,黑芝麻、黑米、紫米。总之血液病患者饮食非常讲究,不然会造成许多不良后果,使病情加重或复发。

目前科学技术不断发展,骨髓移植治疗恶性血液病、再生障碍性贫血(再障)、阵发性睡眠性血红蛋白尿症及其他先天或遗传性疾病的疗效不断提高;大剂量化疗治疗恶性血液病及抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白治疗重症再障等疗效都得到了较大的改观。然而多数血液病患者本身的免疫力低下和中性粒细胞减少再加上放化疗等因素的影响,常易招致感染。感染是血液系统疾病的常见的并发症,临床治疗难度大,是引起死亡的主要原因之一。因此,加强对感染并发症的防治是提高血液病疗效的一个关键问题。

1.粒细胞减少和功能障碍:粒细胞减少是发生感染的最主要因素,而且感染的发生率与粒细胞减少程度及其持续时间密切相关。再障患者粒细胞生成障碍;粒细胞缺乏症;急性白血病等恶性细的骨髓浸润及放化疗的骨髓抑极易导粒细减;骨髓移前的超致死量的放化疗的预处理常使粒细胞降至“零”。当成熟中性粒细胞〈0.5×109/L时,感染的发生率明显增高,可有90%的病例发生感染,当粒细胞降至0.1×109/L时,严重感染及败血症极易出现.除粒细胞的数量改变外,其趋化、吞噬等功能也发生缺陷。

2.免疫功能低下:体液免疫为增强噬菌抗体产生所必需。体液免疫损害常见于恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤患者。细胞免疫为控制细胞内细菌和病毒感染所必需。大剂量的放化疗不仅可导致粒细胞下降,而且也可使淋巴细胞减少,进而抑制细胞免疫和体液免疫,尤其是在骨髓移植后细胞免疫和体液免疫持续较长时间低下;糖皮质激素也可使T、B细胞功能减低,此外,还可以使巨噬细胞功能、自然杀伤细胞活性、白细胞介素、干扰素等减低,易导致细菌及霉菌感染。

3.消化道粘膜损伤:消化道粘膜属于增殖型组织,最易受到放化疗的影响,在大剂量化疗后对其损伤较重,常导致口腔及胃肠道粘膜损伤及溃疡,细菌及霉菌易透过粘膜屏障进入体内而致病。

4.菌群失调:在正常情况下,机体的皮肤粘膜表面形成正常菌群,它们的许多成员似乎能产生一些抗菌物质(细菌素),它们也能相互竞争正常营养物质而相互制约,对保持人体生态平衡和内环境稳定具有重要作用,如可参与物质代谢、营养转化及合成、刺激机体产生抗体、组成防止外来微生物侵入的生物屏障,一般对宿主有利而无害。在免疫功能低下并使用足量广谱抗生素和免疫抑制剂时,常导致免疫功能失调,造成二重感染。二重感染是指根据细菌学检验和临床指征而确定的,对一种感染的化学治疗导致的一种新的感染,一般发生在用药3周之内。这是一种较为常见的同时也是很危险的现象,因为引起新感染的微生物大多是肠道杆菌、假单胞菌属念珠菌属或其它真菌类,常对多种药物耐药而现有的抗生素对该类微生物难以控制,因此有较高的死亡率。

5.其他;输全血及输注粒细胞可引起巨噬细胞病毒感染,骨髓移植时的锁骨下大静脉导管的放置、营养不良、移植物抗宿主病等均可增加感染机会。

1.细菌感染:免疫缺陷患者,在八十年代前以革兰氏阴性菌(G-)菌感染为主,特别是绿脓杆菌、大肠杆菌及克雷白菌属等为常见致病菌。随着半合成青霉素及第三代头孢类抗生素的出现,以及抗G-菌抗菌素的联合应用,某些地区G-菌感染发生率已减少,而凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及草绿色链球菌等革兰氏阳性菌(G+)感染有逐渐增多趋势。

2.病毒感染:病毒感染对重症血液病患者中的发生和死亡的重要性正在增加。据报道RNA和DNA病毒都很重要,绝大多数为再发感染,感染常常呈局限性或自限性,但由于疾病活动性和细胞毒免疫抑制剂的使用,感染可能更频繁及更严重,时间也会更长。病毒所致的粘膜损伤可使细菌和霉菌丛生而导致的继发性感染危险性增加。单纯疱疹感染最为常见,多发生在口周、口腔、食管及会阴部,带状疱疹亦较多见,尤其易见于长期大剂量化疗及骨髓移植患者。无过去感染者可发生严重水痘。巨噬细胞病毒感染普遍存在,可来自隐伏病毒的再激活或因输血而获得,是骨髓移植患者被检出的最常见的机会性病原体,易发生间质性肺炎,是骨髓移植患者主要死亡原因之一。

3.霉菌感染:初始凭经验使用抗生素的作用、长期粒细胞减少以及抗生素引起的菌群变迁已使感染有关死亡的原因从细菌转为霉菌和病毒。临床诊断率低,应重视经验性诊断。弥漫性霉菌感染通常在死后才能作出诊断。霉菌感染以白色念株菌、光滑球拟哮母菌、曲霉菌、毛霉菌及热带念株菌为多见,偶尔也可见隐球菌感染。其中以白色念珠菌最为常见,主要来源于患者的消化道,可引起重度的口咽部粘膜炎和食管炎,严重者造成霉菌败血症播散全身,如肝、脾、肾、肺等脏器,并可在局部形成微小脓肿。其次为曲霉菌感染,主要因吸入空气中的曲霉菌孢子,在肺部形成炎症,进而产生小脓肿。霉菌感染多数先局限在一个脏器,最后经血行播散至全身各脏器。大约21%的霉菌感染的患者发生全身血行播散。约1/3的患者霉菌感染可合并其他致病菌感染,或几种霉菌混合感染,即二重或三重感染。

4.结核菌感染:结核病在中国及东南亚地区较常见。免疫功能低下患者结核病发生率比一般人群为高,而且临床表现常不典型,结核菌素试验常阴性,X线片上有时与细菌性肺炎相混淆。

5.寄生虫感染:免疫功能低下时可发生鼠弓形体感染而引起脑损伤,骨髓移时卡氏肺孢子虫感染可致间质性肺炎。

1.临床表现常不典型,因而诊断及定位困难:由于血液病患者的感染多发生在白细胞减少或粒细胞缺乏状态,再加上吞噬功能障碍,致使感染部位渗出减少,炎性细胞浸润不突出,因此炎症反应常不充分,感染的症状和体征往往缺乏或不明显。因而感染的部位常常难以确定,如感染部位红肿反应不重,常无脓液出现;肺炎时炎性渗出少,不易出现典型的症状和体征,X线检查可无阴影。发热是血液病感染的早期临床表现,一般认为对体温升至38℃以上的粒细胞减少的患者,在停止输液输血后2.5小时仍不退热时,应考虑感染的可能,需做详细的体格检查,必要的理化检查和寻找细菌学证据。

2.感染易扩散,病情凶险:由于细菌的繁殖及其毒素作用,局部可出现严重的出血和坏死;或者由于炎性反应轻使炎症不易局限,局部感染常扩散为全身感染,导致败血症或感染中毒性休克等严重感染形式,病死率高。

3.混合感染及二重感染的机会多,不易确定致病菌:多种微生物及条件致病菌同时存在,难以确定何者为主要致病菌,再由于条件致病菌通常在使用抗生素过程中发生,此时造成的二重感染的致病菌常对所用抗生素不敏感或产生耐药,因而治疗的难度大。

4.易感染部位:常见的感染部位为口腔、肺部、肛周及皮肤,其次为胃肠道、泌尿道及鼻咽部;长期放置静脉插管时亦是较常见的感染部位,败血症常易发生,部分患者的感染部位不易查明.致病菌常为绿脓杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌及草绿色链球菌等。

1.皮肤护理:皮肤是条件致病菌的隐藏所,因此应每天用0.5%洗必泰液擦浴,尤其要注意腋下、肚脐、腹股沟等皱折处的清洗。注射部位及静脉插管处要用碘伏消毒,后者应每日换药一次。

2.五官孔窍的消毒:口腔护理特别重要,应每日4次用0.5%洗必泰液冲击性漱口,并应认真仔细地做口腔护理,一旦出现溃疡和感染应给予碘伏外涂。用氯霉素及利福平眼药水每日4次点眼及滴鼻,以预防结膜炎及眼睑附近的蜂窝组织炎和鼻腔及副鼻窦的感染。便后须用洗必泰液清洗会阴部,并坐浴15分钟,而后肛门及其周围涂以碘伏。咽部可用洗必泰液喷雾或雾化,有利于咽及肺部感染的预防。

3.肠道消毒:肠道是内源性感染的主要门户,为减少肠道内微生物,避免肠道内条件致病菌的感染,应进无菌饮食,水果等不易高压消毒的食品应使用洗必泰液消毒。口服针对G-菌及霉菌的肠道消毒剂,如黄连素、庆大霉素、氟哌酸或环丙氟哌酸、制霉菌素、氟康唑等。

4.保护性隔离:为预防外源性感染,采用不同级别的无菌防护措施十分必要。可根据不同的医疗条件采用不同的防护措施。一般有如下设置可共选用:

(1)保护性单人隔离病房:室内需定期进行喷雾消毒和紫外线照射,医务人员入室前应洗手,更换托鞋,戴帽及口罩.此种隔离可减少交叉感染,适用于恶性血液病的化疗及伴有轻度粒细胞缺乏症的血液病患者。

(2)无菌隔离床:为密闭塑料帐篷罩在病床上,空气通过过滤器吹入罩内,罩内空气从帐篷下地面流出,进入帐篷内的一切物品均需经高压消毒或用消毒剂浸泡消毒。患者先经药浴后进入无菌隔离床中。医务人员通过帐篷孔戴手套接触病人。它的优点为经济,医务人员观察病人较方便。不利因素为病人仅能在床上活动,检查治疗不便。本设置适用于大剂量化疗及严重粒细胞缺患者。

(3)空气层流室或层流床:此设置为空气通过高效过滤器送入病房或病床内,洁净度达到百级,目前多采用水平层流方式。患者必须先经药浴后方可进入,患者处于全环境保护之中。进入室内的一切物品也必需先经消毒,医务人员入室时必须穿戴无菌隔离衣、袜、帽及口罩,接触病人时还应戴无菌手套。层流室或床主要适用于骨髓移植的防护。

预防性全身性使用抗生素对免疫力低下尤其是骨髓移植的患者来说是必要的。除口服不易吸收的抗生素预防肠道微生物感染外,口服复方新诺明可以预防卡氏肺孢子虫肺炎。口服无环鸟苷对防治单纯疱疹和带状疱疹病毒感染的作用明确。静脉注射大蒜液在某种程度上能预防巨噬细胞病毒和霉菌感染。静脉注射丙种球蛋白可减低细菌、霉菌巨细胞病毒的感染。对于呈患结核的患者须加用抗痨药物。对于骨髓移植患者目前主张交替静脉注射全身性抗生素。一则可以清除原有病灶,二则可以预防外来的对所用抗生素敏感的微生物感染,可选用毒副作用小价格低廉的广谱抗生素作为预防用药,如青霉素类、第一代头孢菌素等。当骨髓移植或化疗后处于中性粒细胞缺乏状态时,可选用作用较强的抗生素,如氧哌嗪青霉素、特美汀、第二代头孢霉素,或配合使用氨基糖甙类抗生素。可根据不同环境易感细菌的种类,合理组成不同的联合用药方式。

加速白细胞恢复细胞因子的使用

中性粒细胞减少是血液病易感染的重要原因,因此,促使粒细胞生长,缩短粒细胞减少时,对预防感染极为重要。常用的制剂为重组粒单系集落刺激因子(GM-CSF)及粒系集落刺激因子(G-CSF),临床观察表明及药后能使骨髓移植及大剂量放化疗后的粒细胞缺乏期明显缩短,减少感染并发症,对重症再生障碍性贫血也有一定的作用。

血液病患者口腔、皮肤、会阴部的护理

血液病人抵抗力减弱,尤其是粒细胞减少者,往往发生口腔感染,肛门脓肿以及皮肤注射感染等。并成为侵袭入血、造成严重的败血症的门户,所以这些部位的护理,看似细小,实乃有涉全身。血液病并发口腔溃疡,常见有疱疹性溃疡,鹅口疮,走马疳等,还易并发口腔出血,表现为牙龈出血(齿衄)口腔黏膜出血,乃至舌上血疱(舌衄)等。这些并发症在急性白血病中高达40-85,在急慢性再障、粒细胞缺乏及恶性淋巴瘤、血小板减少性紫癜等,临床均有所见。除了相应的治疗外,预防很重要,平时要使病人始终保持口腔清洁,采用含漱水(无论中、西药物治疗用含漱水),经常漱口,尤其是进食之后,用软毛牙刷,必要时用消毒棉球蘸口腔清洁剂,擦拭牙齿,清洁口腔。实践证明将口腔护理列为血液病护理常规,有利于降低感染。皮肤及会阴部护理,要加强清洁,便后要清洗。减少及避免感染。

冬季,北风凛冽,冰天雪地,气候寒冷,乃闭藏之季,万物收藏。值此节令,人当养阳守阴。血液病患者,多阴阳失调,气血亏虚,不耐严寒,更应注意调养,以利康复。

1、衣着要注意保暖。但若非气温骤降,不要轻易“全副武装”。俗话说“多衣多寒”,所以穿戴也要适度。

2、寒冬,人们因怕冷而终日关窗闭户,这是不可取的。要注意室内通风换气,每天开窗应在2~4次左右,以保证室内空气新鲜。

3、晚上要睡足七八个小时。中医古籍《黄帝内经》说:“冬三月,早卧晚起,必待日光,此冬气之应养藏之道也”。冬令宜适当早睡晚起,养阴藏神。

4、冬季,北方气候干燥,常常使人感到鼻、咽干燥不适,阴虚内热患者表现更明显,宜吃些生津止渴、润喉去燥的水果,如橙子、苹果、梨、甘蔗、柚子、橘子、香蕉等。睡前可用紫草油、薄荷油滴鼻以防鼻黏膜干裂出血。

1.乙肝患者多有免疫功能紊乱,有的病人可产生多种自身免疫性抗体,这种抗体吸附于血细胞或游离于血液中,从而引发乙肝血液病。

2.肝功能受损时,肝脏对机体的中间代谢产物及外来毒物的解毒能力降低,使之在血液中的浓度持续增高,从而使造血功能受到抑制,出现乙肝血液病。

3.而如果乙肝病毒活跃复制,这时候我们就需要进行抗病毒治疗。而目前的抗病毒药物或多或少有抑制造血的功能,其中干扰素在这方面的副作用很大。有报道干扰素可引起免疫介导的溶血性贫血、自身免疫性血小板减少等。

4.乙肝是泛嗜性病毒,其有可能在骨髓中复制,直接损伤骨髓造血干细胞,引起造血功能异常。急性肝炎期,可暂时出现粒细胞减少,淋巴细胞相对增多,红细胞半衰期缩短和轻度贫血;极少数出现高胆红素血症和溶血危象。慢性病毒性肝炎发生再生障碍性贫血日渐增多,20岁左右发生全血减少的患病率75%。

研究发现,儿童常吃熏肉、香肠、腊肠、咸鱼等经加工处理的肉类食品,患血液病的几率将会提高。反之,那些经常食用蔬菜或黄豆产品的儿童,患癌的风险较少吃蔬菜者减少一半。

来自美国哈佛公共卫生学院的一组研究人员发现,在515名中国台湾儿童和青少年当中,每周食用这些经加工处理的肉类食品超过一次,患上血液病的几率比一般人高出74%。

食品在加工处理过程中,厂家除了在这些肉品中加了盐和糖,也添加了一种称为亚硝酸盐的化学物品。亚硝酸盐会引发致癌物质亚硝胺的产生。蔬菜和黄豆产品则含有抗氧化剂,有助于化解这类致癌物质。因此,研究人员建议,儿童应尽量少食用这类能致癌的食品。 [1]

血液病的病状和病史可能无特异性,但是,根据几代临床血液学的工作者的经验所归纳出来的血液病特点是血液病的诊断线索,也是对血液病患者采集病史和体格检查的重点。目前血液病的主要特点可归纳为9项。

(1)贫血:贫血是血液病患者常有的表现之一。但是应当明确贫血不是一种疾病,而只是一种人体由于组织和器官血氧缺乏而引起的症候群。贫血并不一定表明原发血液病的存在,血液病也不都有贫血。

(2)出血倾向:异常的出血现象,如不易控制的鼻衄、呕血、黑粪、血尿、月经过多。皮肤出血点、紫癜、瘀斑,以及眼和口腔粘膜及齿龈出血,都应高度警惕血液病的可能性,血液病异常出血原特点是出血一般多为全身性,而不是局部性的;另一个特点是出血程度和引起出血的创伤程度不成比例,出血时甚至没有创伤史或没有注意到的创伤发生。

(3)黄疸:黄疸通常是消化系统的症状,这里只讨论与血液病有关的问题,黄疸是血液和组织中含有过多的胆红素所引起的巩膜和皮肤的黄染。

(4)淋巴结肿大:是血液病,特别是造血系统的恶性肿瘤如白血病和淋巴瘤等的常见体征之一。应当对肿大的淋巴结进行仔细检查。首先,注意其部位,是全身浅表淋巴结普遍都有不同程度某个或某些区域;其次,应检查肿大淋巴结的数量、大小、硬度、表面温度,以及它与邻近组织如肌肉、结缔组织和表皮的关系;再次,问诊时应尽量搞清楚它们出现的时间和出现肿大的时间顺序,以及它们是否伴有红、肿、痛和其它全身的症状。

(5)肝、脾肿大:肝、脾肿大,特别是明显的肿大,应警惕血液病的可能性。肝、脾在胎儿阶段是主要的造血器官;婴幼儿以及成人在应激条件下或病理情况下,肝、脾可成为髓外造血的场所。脾脏是红细胞破坏场所,红细胞的碎片和病变的红细胞可以被脾的巨噬细胞所吞噬。

(6)骨、关节及其相关的症状和体征:骨髓是造血的组织器官,因此不难理解在血液病时会产生骨骼与关节的症状。

(7)口腔及粘膜的病变:扁桃体及舌根部和鼻咽部,即咽淋巴环过于肿大时,应考虑恶性淋巴瘤的可能。口腔粘膜溃疡和坏死,以及齿龈高度增生,有时合并出血和感染,它们可能提示急性白血病。舌苔光滑或伴有舌痛,常见于缺铁性贫血或营养性巨幼细胞贫血。巨舌可能提示多发性骨髓瘤合并淀粉样变性。

(8)皮肤病变:皮肤瘙痒常见于霍奇金病。皮肤皮层被组织淋巴细胞浸润可产生脱屑性红皮症,可合并脱发、水肿、角化过度,见于Sezary综合征。出现紫绀应想到高铁血红蛋白症及硫化血红蛋白血症等。

(9)原因不明的发热:经过相当仔细的诊断和治疗仍未能查明原因的发热,应考虑恶性肿瘤存在的可能性,尤其是造血系统恶性疾病。周期性高热是霍奇金病的典型症状之一。不规则的高热经久不退时,应考虑恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病,晚期白血病等。 [2]

[3] Open Journal of Blood Diseases is a peer reviewed international journal dedicated to the latest advancement of Blood Diseases. The goal of this journal is to keep a record of the state-of-the-art research and to promote study, research and improvement within its various specialties.

血液病是一本开源评审的国际期刊,致力于血液病的最新进展,由美国科研出版社出版发行。这本杂志的目标是记录的一些国家的最先进的研究,并促进在其各类专业中的学习,研究和改进。包含以下领域:

Acquired Clotting Disorders

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Artificial Cells, Blood Substitutes and Biotechnology

Biology of Blood and Marrow Transplantation

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Blood Disorders

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