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椎间盘镜

椎间盘镜是使用内窥镜技术,用外科器械摘除椎间盘突出的髓核组织的一种医疗器械,承担着检查和治疗腰椎间盘突出症中观察成像的作用。

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是引起慢性腰腿疼痛常见的疾病,发病的主要原因是在椎间盘退变的基础上,尤其是当纤维环的退变较其包容的髓核退变加快时,易出现椎间盘膨出或突出。多数患者通过保守治疗可以获得较好临床效果,对于严格保守治疗效果不佳者可以考虑手术治疗;传统开放手术创伤大、出血多、术后疼痛严重,并且术中对腰背部肌肉、软组织的广泛剥离造成损伤。研究表明,这种软组织损伤是造成患者术后慢性腰痛的主要原因之一 [1]

从1963年Smith将木瓜凝乳蛋白酶注射入患者椎间盘,开始了微创治疗腰椎间盘疾病的新时代,到1997年Smith和Foley率先将显微内窥镜技术应用于 LDH手术,微创治疗LDH现已成为微创脊柱外科开展最为活跃的领域且越来越广泛应用于临床。现微创技术主要有经皮穿刺椎间盘摘除术,化学融核术,髓核成形术及显微镜和内窥镜辅助技术。微创技术在治疗LDH方面具有创伤较小、疗效确切、并发症较少、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少、恢复快等优点,深受医患双方欢迎,已成为治疗LDH的新趋势 [2]

然而,在倡导微创的同时,也不能全面否定传统的开放手术。传统的后路开放手术仍占据主流地位,并常常成为微创手术的补救措施,二者之间不是相互排斥的,其各有所长,要根据不同情况选择不同的治疗方法。需要严格掌握各种疗法的原理、适应证及禁忌证,对患者采取个体化的治疗方案,使这些技术不断完善、创新,做到真正的微创 [2]

其工作原理是通过光学纤维将光束传到内窥镜物镜前端,照亮被观察物体,然后依靠透镜的成像、放大以获得清晰的图像,从而观察深部微小病变。

可除去突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素,从而获得根治的疗效。本系统具有高度清晰的观察性能、灵活稳定的固定装置和精心设计的手术器械,便于医生顺利、高效地开展治疗。

后路椎间盘镜不仅可以治疗腰椎间盘突出症,还可以治疗侧隐窝狭窄、中央管狭窄等腰椎管狭窄症。

后路椎间盘镜是光学纤维导光的直管式医用内窥镜,镜体与导光束为分离式。本镜主要用于后路微创式椎间盘突出症切除术的镜下监视,以更好地观察微小的、易忽略的病变,使手术更加彻底,并减小手术创伤。其工作原理是通过光学纤维将光束传到内窥镜物镜前端,照亮被观察物体,然后依靠透镜的成像、放大以获得清晰的图像,从而观察深部微小病变。

适应症广,可治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症;

伤口小(约1.5cm)、组织损伤少、出血少,手术时间短;

安全性能高,镜下放大60倍,可清晰分辨镜下组织,避免神经根损伤;

术后卧床时间短、恢复快,可进行门诊手术;

综合治疗费用降低;

患者接受程度高;

高清晰视野,便于处理易于忽略的病变;

全手术过程记录,方便病例讨论和学术交流。

椎间盘镜技术(MED)是将工作套管置入椎间盘将包含照明及图像传输系统的通道进至椎间盘突出的部位,然后在电视屏幕监视下,采用特殊的手术器械去除椎板,暴露神经根并避开神经根,摘除突出的髓核组织的一种手术技术(见图1)。按照入路不同,椎间盘镜可以分为两类 [3]

1. 后外侧入路或经椎间孔入路的椎间盘镜

该入路可以通过椎间孔进入到硬膜外间隙,“三角工作区”有助于术中正确定位。该类型椎间盘镜尤其适合于远外侧型椎间盘突出症以及椎间孔内的髓核突出,亦可以用于旁中央型的椎间盘突出。该入路不需要处理骨质,因此对脊柱稳定性破坏更小,且节省手术时间。尽管此入路也进入了硬膜外间隙,但是造成局部瘢痕形成则较罕见。一些特制器械,如自动抽吸打孔器、刨削刀,以及90°可弯曲激光探头用于固缩组织和电凝止血等,扩大了该技术的适应证。即使原来认为是禁忌证的椎间孔狭窄,目前也被列为手术指征。但是一般脊柱外科医师不大熟悉此入路,因此该技术的使用必须经过一段时间的特别训练 [3]

2. 经椎板入路的椎间盘镜

该入路采用传统手术入路,广大脊柱外科医师较为熟悉,因此在学习操作使用方面有一定的优越性,且对肌肉损伤较小。由于需要处理椎板骨质及黄韧带,因此增加了手术时间。该类型椎间盘镜对于远外侧或椎间孔突出类型的椎间盘突出的处理相对困难,但对于中央型椎间盘突出或髓核游离至椎管内者则相当方便,且可以进行侧隐窝扩大以及椎体后缘骨赘的切除 [3]

经过不段的发展与创新,可动式椎间盘镜开始应用于临床,它的优点在于:可动式:不与手术床固定;自平衡式:可平衡直立在切口内手术套管随吸引器、手术器械移动和摆动;内镜与工作通常呈12°角,视野无死角;前直视0°镜,镜头接近术野,深度可调。解决了之前的视野局限,操作空间小;器械操作方向受限,不能随意倾斜或摆动;以及所有器械经同一通道,相互干扰等缺点。

椎间盘镜术后注意卧床休息,需严格卧床休息5-7天;

椎间盘镜术后没有必要急于做影像学监测;

椎间盘镜术后饮食一般无禁忌,不过中医认为最好不要吃“发物”,如羊肉、海鲜等;

手术后3个月内不得喝酒、不得过劳。半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动,也不宜长时间座着;

术后注意复查。

内窥镜镜头为水晶蓝宝石,价格昂贵,使用时需稳拿轻放,术后镜体用清洁湿纱布擦去污渍,镜头面用拭镜纸擦净,套好保护套,术前一日消毒时去掉保护套 [4]

电源必须接稳压电源,术后关闭,光纤不能折叠、碰撞、坠地 [4]

摄像头盖使用前取下,放置稳妥处,术后用清洁湿布擦去外部污渍,摄像头面用软布擦拭,盖好镜头盖,可以顺时针盘叠,不能打折和碰撞 [4]

椎间孔镜技术通过特殊的外侧椎间孔入路途径,在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织,比通常的后路手术创伤小。典型的椎板切除术为了接近目标点,必然对脊柱稳定重要作用的结构造成广泛破坏,这通常要求立即进行脊柱融合。相反地,椎间孔镜技术通过专利的扩孔器和相应的医疗仪器,逐渐扩大椎间孔,完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎,运用射频电极修补纤维环,消融神经致敏组织,阻断环状神经分支,解除患者软组织的疼痛。


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