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左心辅助装置

左心辅助装置(LVAD)是一个可提供动力的血泵,其效能较IABP高6-8倍,能有效代替心脏工作能力的80%以上,泵血能力可达到10L/min。

LVAD的特点和适应征 IABP仅能改善已存在的循环动力,左心辅助是将左心房或左心室血流引入辅助泵体,经泵体驱动血流进入主动脉,完全替代左心泵血功能。经左心辅助后,左心室室内张力可降低80%,心肌氧需求降低40%,是纠正顽固性心衰和心脏移植前的一种理想治疗手段。在非心脏移植病人在以过渡治疗为目的的情况下,LVAD使用的指征是在已完成满意的畸形或病变手术矫正,代谢紊乱和心电生理异常已控制在较满意水平的前提下,心脏前后负荷调整及正性肌力药物应用无效,IABP使用禁忌或无效时,表现为:1/ 心脏排血指数小于1.8L/min/m2 ;2/ 动脉收缩压小于80mmHg;3/ 左房压、肺毛细血管楔压大于20 mmHg;4/ 体循环阻力大于2000dyn.s/cm5;5/ 尿量小于20ml/h。对危重心脏手术病人,在适宜足量药物治疗下,如体外循环转肌流量小于0.8 L/min/m2时,病人难于维持正常循环则预示应启用LVAD。

LVAD禁忌征年龄大于70岁,手术畸形或病变未能纠正,感染性心内膜炎,败血症,急性脑损伤,严重阻塞性肺病,凝血机制紊乱,严重肝肾功能衰竭或合并恶性肿瘤患者等是使用禁忌。

LVAD装置植入和使用 LVAD需在体外循环支持下植入。全植入式血泵常置入腹内左腰部,控制器埋于腹直肌外,感应线圈埋于左上腹皮下,便携式电池及外部感应线圈悬于腰带上。手术行正中胸腹联合切口,常规建立体外循环,降温至30℃,使用侧壁钳将LVAD输出涤纶管缝于升主动脉右外侧壁或肾动脉以下腹主动脉上,阻断升主动脉,心脏停搏后,用全层间断褥式缝合将装置有聚四氟乙烯固定环的接口缝于左室心尖部,用特制环行刀将环内心肌切除,插入输入管,将管上缝环与固定环严密缝合。输入及输出管穿过膈肌以快速衔接环连接于LVAD血泵,驱除气体后连接控制器及感应电源输入线后即可待机启动。用体外电源感应线圈传递控制信号,通过控制器调节LVAD辅助泵血,维持左房压10-15 mmHg,体循环阻力1000 dyn 。s / cm5。首先开始慢速非同步搏动,启动LVAD血泵以35-45次/分的频率开始搏动,同时逐步减少体外循环流量,增加LVAD血泵搏动次数以达到 LVAD逐步替代体外循环维持循环的作用。在心率为60-120次/分之间时,使血泵搏血量达到2.5-3.5L/min,患者血压稳定在140 /80-85/50 mmHg之间,然后以心电信号触发控制器调控以达到LVAD与左室同步反向搏动(左室收缩时血泵舒张,左室舒张时血泵向主动脉泵血)的状态,在24小时内尽量达到左室压最低、血泵每搏血量和每分搏血量最大的理想状态,在这种辅助状态下维持直到左心功能恢复或行心脏移植手术。LVAD辅助期间须注意纠正低血容量和右心功能不全,必要时酌情使用适量正性肌力药物或少量α受体激动剂提高体循环阻力,使平均动脉压大于70 mmHg。抗凝初期使用肝素,使ACT维持在100-200秒,血泵流量小于1.5L/min,ACT应控制在200-250秒,后期可改为口服华法令等抗凝药物。辅助期间应注意保温,维持有效胶体渗透压,注意适当补充新鲜血浆、凝血因子及血小板,注意伤口无菌处理及预防感染。LVAD的并发症有渗血,脏器血栓、气栓栓塞,感染,LVAD失灵及右心衰竭等。

LVAD撤离 LVAD辅助一般至少使用24小时以上,以后可结合顿抑心肌心功能恢复情况,逐步减低血泵流量或频率,增加心脏前负荷,监测左、右心压力,当辅助流量减低至0.5-0.8 L/min/m2, 达到下列指标可停机:1/ EF大于40%;2/ LAP小于20 mmHg;3/ CI大于2.2 L/min/m2;4/ SP大于100 mmHg。5/ SVO2大于65%;具体脱机方法有:1/ 可每6小时减少辅助流量25%,至辅助流量为1L/min左右时,观察血流动力学稳定达12小时以上,可考虑在手术室撤除LVAD。2/ 调节控制器以改变心电、血泵触发比率,比率从1:1逐步降到1:10,作间断同步反搏,增加左心室独立搏血机能。3/ 以上两种方法合用直至达到停机指征。试停阶段应全身肝素化以防止血栓形成。


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