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中心静脉压测定

中心静脉压(central venous pressure,CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况,有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响,故不能确切反映血容量与心功能等状况。

CVP测定常用于:1.急性心力衰竭:2.大量输液或心脏病人输液时;3.危重病人或体外循环手术时。

CVP正常值为0.49-1.18kPa(6-12cmH2O),降低与增高均有重要临床意义。如休克病人CVP<0.49kPa表示血容量不足,应迅速补充血容量。而CVP>0.98kPa,则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能,应控制输液速度或采取其他相应措施。若CVP>1.47一1.96kPa表示有明显心力衰竭,且有发生肺水肿的危险,应暂停输液或严格控制输液速度,并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。

如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时,利用股静脉插管测量的CVP可高达2.45kPa以上,但不能代表真正的CVP。

少数重症感染患者虽CVP<0.98kPa,也有发生肺水肿者,应予注意。

⒈如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时,提示导管尖端进入右心室,立即退出一小段后再测,这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。

⒉如导管阻塞无血液流出,应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置;若仍不通畅,则用肝素或枸橼酸钠冲洗。

⒊测压管留置时间,一般不超过5天,时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎,故留置3天以上时,需用抗凝剂冲洗,以防血栓形成。

⒈静脉选择单位。经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。一般认为上腔静脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右房压力尤其在腹内压增高等情况下。2、中心静脉搏压测定装置:用一直径0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH20的标尺一起固定在输液架上,接上三通开关与连接管,一端与输液器相连,另一端接中心静脉导管。有条件医院可用心电监护仪,通过换能器,放大器和显示仪,显示压力波形与记录数据。

⒊插管前将连接管及静脉导管内充满液体,排空气泡,测压管内充液,使液面高与预计的静脉压上。

⒋穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉穿刺后插入静脉导管,无论经锁骨下静脉、颈骨静脉或股静脉穿入导管时,导管尖端均应达胸腔处。在扭动三通开关使测压管与静脉导管相通后,测压内液体迅速下降,当液体降至一定水平不再下降时,液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。不测压时,扭动三通开关使输液瓶与静脉导管相通,以补液并保持静脉导管的通畅。中心静脉压正常值为0.49-1.18kpa(5-12cm H20)

⒈急性循环衰竭患者,测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足,抑或心功能不全。

⒉需要大量补液、输血时,借以监测血容量的动态变化,防止发生循环负荷超重的危险。

⒊拟行大手术的危重患者,借以监测血容量维持在最适当水平,更好耐受手术。

⒋血压正常而伴少尿或无尿时,借以鉴别少尿为肾前性因素(脱水)抑或为肾性因素(肾功能衰竭)

⒈测压管0点必须与右心房中部在同一水平,体位变动时应重新调整两者关系。

⒉导管应保持通畅,否则会影响测压结果。

⒊导管留置一般不超过5d,过久易发生静脉炎或感染。

⒈低血压,中心静脉压低于0.49kpa(5cm H20)提示有效血容量不足,可快速补液或补血浆,直至中心静脉压升至0.59-1.18kpa(6-12cm H20).

⒉低血压、中心静脉压高于0.98kpa(10cm H20)应考虑有心功能不全的可能。需采用增加心肌收缩力的药物如西地兰或多巴酚丁胺并严格控制入量.

⒊中心静脉压高于1.47-1.96 kpa(15-20 cm H20)提示有明显的心衰,且有发生肺水肿可能,需采用快速利尿剂与洋地黄制剂。

⒋低中心静脉压也可见于败血症、高热所至的血管扩张。必须指出,评价中心静脉压高低的意义,应当从血容量心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时,中心静脉压可正常。故需结合临床综合判断。

中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。临床上常用此法监测外周循环与心泵功能状态。连续观察其数值变化。对处理休克有重要指导意义,适用于严重休克,原因判断困难;尿少或无尿,原因不明;严重水电解质紊乱,难以保持平衡时;大量补液,输血时,即可作为有效的进液途径,又可监护进液量及速度。

一、穿刺或切开处局部有感染。

二、凝血机制障碍。

选择内径1.2-1.5厘米的医用塑料管或硅胶管,以20号(或BD13号)粗针,作静脉穿刺插管,或静脉切开插管,常用途径有五:

一、经肘部静脉插管法:贵要静脉,正中静脉或头静脉,静脉切开后,插管深度。自切口到右侧第二肋间隙胸骨旁。成人长度约40-50厘米。导管进入腋静脉时,若有阻力,可将上臂外展,调整方向,切忌盲目强行用力。

二、经大隐静脉插管法,在腹股沟韧带下方3厘米,股动脉内侧1厘米处,作长3-4厘米纵行切口。暴露和切开大隐静脉后,插入导管,深度为:自切口到剑突上3-4厘米,成人为40-50厘米。若遇阻力,可稍退管,调整方向后,再行插入。

三、经颈外静脉插管法,头低脚高位(身体倾斜20)以吸气时,颈外静脉不完全塌陷为准,用粗针头连接10毫升注射器,进行静脉穿刺,向心方向插入导管至右第二肋胸骨旁,长度12-15厘米。应避免空气进人静脉造成气栓。

四、经颈内静脉穿刺插管法。先找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头与锁骨所构成之三角区,在该区顶部为穿刺点。肥胖者,上述标志可能不清楚,可选距锁骨上缘3厘米与颈正中线旁3厘米的连线交点。即为穿刺点,与冠状面呈30度,并向下向后稍向外进针,指向胸锁乳突肌锁骨头内缘锁骨上缘后方。边进针边回吸,当刺入静脉时,有阻力骤然减少的感觉,并有回血顺利吸出,再进2-3毫米,以保证针尖处于恰当位置。取下注射器,迅速用手指抵住针头,以防止气栓。把选好的硅橡胶导管或塑料管迅速地经穿刺针腔送入颈内静脉直达上腔静脉,导管另一端连接一盛有生理盐水的注射器,一边注射一边插管,对成人插入深度约15厘米。

五、经锁骨下静脉穿刺插管法:病人仰卧,穿刺侧上臂外展80-90度。用10毫升注射器盛生理盐水4-5毫升,连接13-14号粗针头,在锁骨内中1/3交界处下方1厘米处,与胸壁皮肤呈20-30度,针头朝向胸锁关节进针,约进入3厘米,可回抽大量暗红色血液,注入液体局部不肿。取下注射器,用手指堵住针头,插入导管。深度:左侧为12-15厘米,右侧为10厘米。

一、插入的导管用丫型管或三路活塞与输液器及测压管相连。测压管零点,平卧位,平腋中线;侧卧位,平右侧第二肋间隙胸骨旁。

二、测压时,先将测压管充满液体,然后夹住输液器,当测压管水柱下降至停止的液柱高度,即为中心静脉压,用厘米水柱表示。观察后,将测压管关闭,开放输液器,以保持静脉输液。

一、中心静脉压正常值:成人为6-12厘米水柱,小儿为3-10厘米水柱。

二、中心静脉压与血压结合的临床估价。

中心静脉

血压

意义

处理原则

5厘米水柱

血容量不足

扩容

5厘米水柱

正常

血容量不足,心脏代偿功能好

扩容

12厘米水柱

偏低

心功不全

强心

12厘米水柱

正常

血容量过多或血容量正常,血管收缩强烈

适当选用血管扩张剂(a-肾上腺受体阻滞剂)

12厘米水柱

水钠潴留(尿毒症,醛固酮增多症)或血管收缩强烈(如嗜铬胞细瘤)

控制输血、输液或选用a-肾上腺受体阻滞剂


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