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膈肌破裂

膈肌破裂并不少见,闭合伤或开放伤均可引起。由枪弹或锐器刺入引起的膈肌损伤多为胸腹联合伤,常于手术时发现,并进行修补。而胸腹挤压伤、减速伤或撞伤引起的膈肌破裂,由于缺乏典型的临床征象,加之有合并伤存在,受伤早期往往不易及时做出正确诊断,是所有胸部创伤中最易漏诊的损伤。临床上凡低于第4前肋骨、侧胸第6肋和后背第8肋的胸部贯通伤或盲管伤均应想到膈肌损伤的可能。

钝性伤所致膈肌破裂左侧明显多于右侧,其原因一般认为与肝及肾对右半膈肌有一定缓冲及保护作用,而对左半膈肌的保护作用较小有关;也有人认为是左半膈肌比右半膈肌薄弱所致。钝性伤引起的膈肌破裂,大多数裂口较大,常超过10cm。穿透伤所致膈肌破裂,左侧与右侧发生率相近,膈肌破口较小,大多数长度在2cm以内。小的膈肌破裂,其裂口有时被网膜堵塞,可以暂时不出现症状。膈肌裂口难以自然愈合,当腹内压增高时,可以使膈肌裂口扩大,更多的腹内脏器进入胸腔。进入胸腔的腹内脏器以胃最多见,其次依次为脾、结肠、小网膜、大网膜、小肠及肝脏等。

膈肌破裂的临床表现主要与膈肌破裂的大小,进入胸腔内脏器的种类及多少以及是否发生梗阻及绞窄等有关。临床上可分为三种类型:

1.急性型

伤后早期,腹内脏器进入胸腔,使同侧肺萎陷,纵隔被推向健侧,引起患者呼吸与循环功能紊乱。临床上表现为呼吸困难、发绀、心率加速,甚至出现休克。检查时可见伤侧胸部膨隆,纵隔向对侧移位,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱,有时可听到肠鸣音。如进入胸内的胃或肠管遭受膈肌裂口的压迫,可出现胃肠梗阻的症状。

2.迁延型

指经过抢救伤情平稳或趋于恢复阶段者。若膈肌裂口不大,为大网膜封闭,可完全不出现症状。若部分腹腔脏器进入胸腔内而又未形成梗阻或绞窄,患者可仅表现为腹部不适,亦可有恶心、呕吐、胸骨后疼痛,疼痛可放射至肩部,在饱食后症状加重,可被误诊为溃疡病、胆道疾病,甚至心肌梗死等。

3.梗阻或绞窄型

进入胸腔的脏器(主要是胃及肠)可发生梗阻或绞窄,出现严重的胸痛、腹痛、呕吐等症状,可在伤后数小时、数月,甚至若干年后发生。因而对有胸腹创伤病史的肠梗阻患者,也应想到有无膈肌破裂的可能。

1.X线检查

对膈肌破裂的诊断有很大帮助。急性期患者,可插入鼻胃管作X线透视。

2.造影检查

口服或经胃管内注入造影剂证实胃在胸腔内即可确诊。

3.CT检查

对诊断亦有很大帮助。

4.胸腔镜检查

对可疑病例行胸腔镜检查,既可明确诊断又可对部分病例在胸腔镜下行修补手术。

5.X线钡餐检查

如患者伤情稳定或进入迁延期,X线钡餐检查更能获得准确的诊断。

根据病因,临床表现和实验室检查可以作出诊断。

一旦确定诊断,应及早手术治疗。

1.术前准备

纠正水、电解质及酸碱平衡失调,维持生理状况的基本稳定,放置胃管减压,以减轻进入胸腔之膨胀的胃对心肺的影响,且可避免麻醉诱导时呕吐,配血待用,按全身麻醉术前给药。

2.手术方法

急性期如无其他需要开胸指征,多主张经腹切口,其优点是早期腹腔无明显粘连,进入胸腔内的脏器易于还纳入腹腔,也易于处理腹腔内脏损伤,但缝合膈肌时常显露困难。

对损伤时间较久,又无腹腔病变者,可经胸手术,尽量避免采用胸腹联合切口。手术时将进入胸腔的脏器还纳入腹腔后,修剪破裂的膈肌边缘,在无张力情况下,用粗丝线间断全层缝合,缝合距缺损边缘1cm,如膈缺损过大,可采用自体游离植片或人造材料修补。术后应持续胃肠减压,防止腹胀,积极防治肺部并发症,使受压萎陷的肺及时复张。


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