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耻骨联合

耻骨联合(pubic symphysis) 由两侧的耻骨联合面借纤维软骨连接而成,有耻骨上韧带、耻骨弓状韧带加强,有人将耻骨联合算做半关节(图8-26)。

在耻骨联合纤维软骨的上部到9岁时始出现一甚小的关节腔,在女性较大。耻骨联合下面形成角度,男性呈锐角叫耻骨角,约70~75°,女性呈钝角,叫耻骨弓,平均87.5°。关节周围的韧带皆甚弱,真正具有连接作用的为关节内的纤维软骨盘,与椎间纤维软骨盘相似,惟有一甚小的滑膜腔,而无髓核。耻骨联合的构造特点说明,当暴力冲击时,常引起耻骨骨折,而不易发生耻骨联合分离。耻骨联合可进行微小的运动,如旋转和移位,并且多与骶髂关节和髋关节同时运动,在妊娠晚期和分娩时可出现耻骨联合分离现象。

耻骨上韧带附着于耻骨嵴和耻骨结节。耻骨下韧带亦称弓状韧带,为弓形的厚纤维束,附着于两侧耻骨的下支,形成耻骨弓的圆形部分,其基部与尿生殖膈之间隔一间隙,有阴茎(阴蒂)背深静脉穿过。耻骨前韧带由坚强的纤维交织而成,与腹直肌和腹外斜肌的纤维相混,耻骨后韧带只有极少的纤维束,最为薄弱。成人男性耻骨联合承受的质量可超过236kg,承受的张力较压力更大,可达270kg。耻骨联合的血供来自闭孔动脉、阴部内动脉、腹壁下动脉和旋股内侧动脉的分支。神经由阴部神经和生殖股神经分支支配。

耻骨联合在临床上有重要意义,如根据耻骨联合面上的形态学变化推断年龄及性别;不稳定性骨盆骨折时,随着耻骨联合的分离程度增加,骨盆容量明显增加,根据耻骨联合的分离距离可预测骨盆内出血量,指导临床治疗;劈开耻骨联合和临时性阻断腹主动脉可以切除骨盆壁及盆腔内巨大肿瘤;微波辐射耻骨联合上区治疗前列腺肥大等。妊娠晚期易发耻骨联合分离,如不及时治疗,症状可延续8周以上并极易造成耻骨不连、耻骨骨炎、出血或感染等。一些特定劳动者如经常骑三轮车者由于耻骨联合周围组织经常与座垫磨擦受压,以致血运不畅,引起耻骨联合骨软骨病,又称耻骨联合骨炎或耻骨联合关节炎或非化脓性耻骨炎。普通群众也可能由于撞击造成耻骨联合分离。因而对耻骨间盘厚度及耻骨联合腔的测量和观察、记录耻骨联合与附近器官、组织的位置关系是有临床意义。

1、耻骨联合分离的有关病因学因素包括:①难产、急产、困难的产钳分娩;②头盆不称、胎先露异常;③产时大腿过分外展或既往有骨盆外伤史;④先天性发育异常、软骨病;⑤妊娠期激素水平升高所致的韧带柔弱。

2、临床表现:耻骨联合处疼痛,活动时加重,部分病人会出现腰背部、腹股沟区疼痛;检查耻骨联合上方有局限性明显固定压痛,耻骨联合处可触到增宽的间隙,骨盆挤压-分离试验阳性;B超检查耻骨联合距离超过10mm可确诊。

3、治疗;耻骨联合分离处理不当将直接影响骨盆生物力学功能和下肢行走,导致残疾。传统上对耻骨联合分离采取保守治疗,如应用骨盆兜、骨盆悬吊,也有很多人采用外固定架。

4、预防 除外骨盆及韧带的先天发育因素,孕产妇耻骨联合分离若能及时发现,明确诊断,早期治疗,则其预后良好。预防耻骨联合分离的措施有孕期要均衡饮食,控制胎儿体重,降低巨大儿的发生率;孕晚期避免过久站立;如估计胎儿体重≥4000g,可放宽剖宫产指征;产时防止宫缩过强及胎头下降过快;助产人员不要在接产时用力压迫孕产妇两侧大腿,同时避免大腿过度外展;对胎头较大,有一定难度的阴道助产不可暴力操作。


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