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急性脑血管病

急性脑血管病按临床表现及其病理改变可分为:

(1)短暂缺血性发作(TIA),

(2)脑血管血栓形成或血管栓塞引起的脑梗塞,

(3)脑出血,包括脑内出血,蛛网膜下腔出血,硬膜外出血,硬膜下出血,

(4)高血压脑病,

(5)脑动脉炎,

(6)静脉窦和脑静脉血栓形成,

(7)外伤引起的脑血管病,

(8)新生儿和儿童的脑血管病,

(9)原因不明的脑血管疾病。

据最近流行病学调查表明,急性脑血管病,心脏病,肿瘤已构成人类三大致死原因,其病死率,致死率极高。我国许多地区急性及血管病患病率高居首位,为此我国已成立诸多研究机构,对脑血管病的防治进行深入研究,以攻克这一世界性顽症。

包括有无头晕、头痛、呕吐、视听减退、言语失利、意识不清、突然跌倒、肢体麻木、抽搐发作及瘫痪等。注意询问起病时间、缓急、当时情况(活动或安静时)、进展形式(短暂、持续、加重)、症状一侧或两侧,过去有无类似情况。

注意意识状态、呼吸、脉搏、血压、皮肤及眼结膜有无出血点,颞动脉和颈总动脉的触诊和听诊,注意搏动及有无血管杂音,有无心律失常、肺部体征、肝脾肿大等。

有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肿瘤等病史。

注意意识状态、精神状态、记忆力、计算力、定向力及言语功能、瞳孔大小、对光反应、眼底病变,合作患者应作视野检查;注意眼球运动及位置,有无同向偏斜;观察中枢性面、舌、肢体瘫痪、感觉障碍、病理反射及脑膜刺激征、失语症。

血、尿常规,血小板,出血、凝血时间,凝血酶原时间,纤维蛋白原及其他血流变学项目,并根据需要查血沉、血糖、血脂、血钾、血钠、血氯、肝功及尿素氮。

怀疑蛛网膜下腔出血或为鉴别脑出血与脑缺血时,可施行腰椎穿刺。测脑脊液压力并送常规、生化测定。

或有条件宜首选脑CT检查,以便及时明确诊断脑出血还是脑梗死;血肿或梗死的位置和范围;若为了解血管狭窄或闭塞的情况,蛛网膜下腔出血的病因,并准备进行介入治疗或手术治疗者,可作脑血管造影或数字减影脑血管造影(DSA),也可作MRI或MRA检查。必要时可行局部脑血流量(rCBF)测定。

(全国第四届脑血管病学术会议通过)

、短暂性脑缺血发作

1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍,可反复发作,少者1~2次,多至数十次。多与动脉粥样硬化有关,也可以是脑梗死的前驱症状。

2.可表现为颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。

3.每次发作持续时间通常在数分钟至1h左右,症状和体征应该在24h以内完全消失。

二、脑卒中

(一)蛛网膜下腔出血

主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。

1.发病急骤。

2.常伴剧烈头痛、呕吐。

3.一般意识清楚或有意识障碍,可伴有精神症状。

4.多有腋膜刺激征,少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。

5.腰穿脑脊液呈血性。

6.CT应作为首选检查。

7.全脑血管造影可帮助明确病因。

(二)脑出血

好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血,也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下。

1.常于体力活动或情绪激动时发病。

2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

3.病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

4.多有高血压病史。

5.CT应作为首选检查。

6.腰穿腑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。

(三)脑梗死

1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。

(1)常于安静状态下发病。

(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。

(3)发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进行,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等。

(4)一般发病后1~2d内意识清楚或轻度障碍。

(5)有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体征。

(6)应作CT或MRI检查。

(7)腰穿脑脊液一般不应含血。

2.脑栓塞

(1)多为急骤发病。

(2)多数无前驱症状。

(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

(4)有颈动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。

(5)腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗死。

(6)栓子的来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。

3.腔隙性梗死

(1)发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起病。

(2)多无意识障碍。

(3)应进行CT或MRI检查,以明确诊断。

(4)临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫,构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。

(5)腰穿脑脊液无红细胞。

4.无症状性梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病,仅为影像学所证实,可视具体情况决定是否作为临床诊断。

三、脑血管性痴呆

1.符合第4版《精神病诊断和统计手册》中痴呆诊断标准。

2.急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。

3.既往和近期有卒中发作史。

4.病程波动,呈阶梯样进展。

5.常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。

6.Hachinski缺血量表记分≥7分。

7.CT及MRI证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改变。

四、高血压脑病

有高血压病史,发病时常有明显的血压升高,特别是舒张压,常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。

①保持静卧,避免不必要的检查。维持呼吸道畅通,侧卧防舌后坠,吸痰,间断给氧。分泌物过多及咽喉麻痹者宜及早作气管切开。

②维持营养,水和电解质平衡:头二天从静脉补充营养及水分,适当限制钠盐(每天5g左右),2天后鼻饲饮食。

③控制高热,体温升高者用冰袋,或乙醇擦浴加风扇,或室温调节,或冬眠疗法等。

④防止脑水肿,限制每日摄入液量。颅压增高者用20%甘露醇250ml快速静滴,2~4/d,或甘油果糖500ml静滴,2/d。可合用呋喃苯胺酸(速尿)20~40mg静注。酌用地塞米松静滴。

⑤调整血压:除原有血压改变需调整外,颅内压增高常使血压增高,酸中毒、感染性休克、过度脱水、心肌病变等常使血压降低,应分别纠正。

⑥促进神经功能恢复,防止瘫痪肢体挛缩和畸形:采用理疗、体疗、针刺疗法,功能锻炼,言语训练等。

酌情同时进行。

(1)脑出血:

①控制脑水肿可用甘露醇,地塞米松、速尿或甘油果糖静滴。

②应用抗生素预防或控制感染。

③控制血压在原有水平。

④对症治疗,高热者降温治疗,躁动不安者应用镇静剂,消化道出血者用雷尼替丁、洛赛克或高舒达等。

⑤不能进食者静脉补液及电解质或鼻饲饮食。

⑥钻颅血肿穿刺抽吸术:适于壳核出血、丘脑出血血肿量较大者。

⑦开颅血肿清除术:壳核及脑叶出血血肿量40ml以上,丘脑出血血肿量15ml以上,小脑出血血肿量10~15ml以上,血肿最大直径≥4cm者。

(2)蛛网膜下腔出血:急性期卧床1个月以上,避免刺激及过度用力,止血芳酸0.4g~0.6g静滴每日1次,或应用其他抗血纤溶药物,应用甘露醇、地塞米松控制脑水肿,应用尼莫地平(尼莫通)防止脑血管痉挛,根据不同病情采取相应治疗。早期行数字减影血管造影,发现脑动脉瘤或脑血管畸形者争取及早手术治疗。

(3)脑梗死:可根据病情采用下列治疗:

①低分子右旋糖酐500ml静滴,1/d,7~10d一疗程。

②钙阻滞剂:如尼莫地平、尼莫通、西比灵、尼卡地平及脑益嗪等。

③蛇毒抗栓酶:包括去纤酶、精制蝮蛇抗栓酶、东菱克栓酶及溶栓酶等。

④溶栓治疗,对超早期病例可动脉或静脉内应用尿激酶进行溶栓治疗。有条件者可考虑行超选择性导管介入治疗。

⑤抗凝治疗:如低分子量肝素。

⑥其他药物:如己酮可可碱、银杏叶制剂、舒脑宁、脑活素、丹参、川芎、灯盏花素、适脑脉、脑加强、活脑灵、都可喜等可酌情选用。

⑦对症治疗。

(4)短暂脑缺血发作:乙酰水杨酸(0.3g,1/d)、潘生丁(50mg,3/d)、低分子右旋糖酐、手术治疗(如颞浅动脉与大脑中动脉皮质支吻合)等。根据病情亦可考虑抗凝治疗。

①中脏腑:阳闭用至宝丹,阴闭用苏合香丸,脱症用参附汤。

②中经络:用补阳还五汤、导痰汤、镇肝熄风汤等。可试用川芎嗪40~120mg加于5%葡萄糖或生理盐水250~500ml,1/d,7~10d为一疗程。

①按昏迷护理常规护理。

②预防褥疮、呼吸道及泌尿道感染。

③密切观察意识、面色、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、体温,翻身时尤应注意。遇病情改变,应立即报告医师,并协助抢救。

④维持营养,根据医嘱给予鼻饲饮食。

①按瘫痪护理常规护理。

②吞咽困难者给浓流食,喂饲要慢,防止误入气管。

③鼓励患者作主动锻炼,逐步增加活动范围;但血压较高及心脏病患者,活动量不宜过大。

1.意识清楚,血压降至病前水平且已稳定,神经功能恢复较好,简单的个人生活可以料理者,即可出院或转院疗养。

2.每3~6个月门诊或通讯随访1次,了解恢复情况。伴心血管病者由内科随访。

1、饮食宜清淡。多吃新鲜蔬菜及水产品,如青菜、萝卜、海带、紫菜等,要摄入足够的食物纤维及润肠食物。

2、宜少食多餐,禁食肥肉及动物内脏,不可吃刺激性强的葱、辣椒、咖啡等。

3、少吃精制糖、蜂蜜、水果糖、糕点等。原则上应以低盐、低脂以及高维生素饮食,并戒烟酒。

4、重症患者营养饮食调理:

1)重症或昏迷患者在起病时如有呕吐、消化管出血则应禁食,并从静脉补充营养。

2)三天后开始鼻饲(则将一对管子插入患者鼻孔里,通过这样的方法进食),起初以米汤、蔗糖为主,每次不超过 250 毫升,每天 4~5 次。在耐受的情况下,可给予混合奶,以增加热能、蛋白质和脂肪,可吃牛奶、米汤、蔗糖、鸡蛋、少量植物油。

3)对昏迷时间较长,又有并发症者,应供给高热量、高脂肪的混合奶。鼻饲速度要慢些,防止返流进入气管内。

5、普通患者营养饮食调理:

1)宜多进食含蛋白质高的鱼类、家禽、瘦肉等,豆类每天不少于30 克。

2)应尽量少吃含饱和脂肪酸高的肥肉、动物油脂以及动物的内脏等。

3)含碳水化合物食物以谷类为主,要粗细搭配,品种多样化。

4)限制食盐的摄入,如使用脱水剂,或是利尿剂,可适当增加摄入量。

5)为保证获得足够的维生素,每天应供给新鲜蔬菜。

6)进餐应定时定量,少量多餐,每天 4~5 餐,晚餐应清淡易消化。

6、轻松、愉快的情绪,能有效地防止高血压病等原发疾病病情的加剧。

1)遇事不可发怒,注意劳逸结合。早晨空腹上街买菜及锻炼时应先吃些点心,以防止低血糖及脑血栓形成的发生。

2)天气变化明显,特别是突然变冷会使血管收缩,血压升高,导致病情恶化,应多加衣服保暖。

3)戒烟忌酒:吸烟及酗酒,会进一步损害心脏功能,增加血液粘稠度,增高血脂,极易诱发中风。

4)大便通畅:平时应保持大便通畅,不宜在大便时怒张,以免腹压增高,脑血流量急骤上升而发生脑溢血。

5)体育锻炼:不可整日卧床,卧床久则会使血流减慢而产生缺血性中风,亦不利于中风后机体功能的逐渐恢复。

7、冬季脑血管病预防的要素:

1)注意防寒保暖,避免严寒刺激,特别是寒潮袭来,气温骤降时,要注意及时添加衣服。

2)坚持体育锻炼,提高耐寒能力。可参加一些力所能及的文体活动。

3)注意合理饮食。少吃油腻食物,禁忌烟酒,膳食总体上要低盐、低脂肪、低胆固醇,常吃新鲜蔬菜,多食含植物蛋白丰富的豆类制品。

4)调摄情绪,保持情绪稳定,谨防过度疲劳,切忌狂喜暴怒、忧郁、悲伤、恐惧和受惊。

5)在医生指导下,坚持经常服药,保持血压稳定。高血压病人服降压药时不可随意停服。另外高血压病人在寒冷季节还要适当地增加降压药物的服用量。

6)控制危险因素;半年至一年做一次身体检查;不要用保健品代替药物治疗;不要担心服药出现不良反应而擅自停服降血脂等药物。

7)日常生活小节:醒来时不要立刻离开被褥,请家人将室内变暖和。洗脸、刷牙要用温水。如厕时应穿着暖和。外出时戴手套、帽子、围巾,穿大衣等,注意保暖。先让浴室温度上升后再入浴。


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