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流行病学(医疗卫生科学)

流行病学(epidemiology)是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素,并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。是预防医学的一个重要组成部分,是预防医学的基础。

流行病学是人们在不断地同危害人类健康严重的疾病作斗争中发展起来的。早年,传染病在人群中广泛流行,曾给人类带来极大的灾难,人们针对传染病进行深入的流行病学调查研究,采取防制措施。随着主要传染病逐渐得到控制,流行病学又应用于研究非传染病特别是慢性病,如心、脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病及伤、残;此外,流行病学还应用于促进人群的健康状态的研究。

流行病学是研究疾病分布规律及影响因素,借以探讨病因,阐明流行规律,制订预防、控制和消灭疾病的对策和措施的科学。它是预防医学的一个重要学科。现在已不清楚首先使用epidemiology一词,epidemiologia一词出现于1802年Madrid西班牙疾病流行史一书中。Epidemic一词的出现则更早,希波克拉底用过该词。其研究方法不仅适用于疾病的研究,而且适用于预防医学中环境卫生、劳动卫生、食品卫生等各种有害因素对人体健康影响的研究。同时在临床工作和药效评价方面也常采用流行病学的分析方法,探讨和解决存在的问题。因此,流行病学又称方法学,是广大基层卫生人员和乡村医生从事防治工作时必备的预防医学知识。流行病学研究的基本内容在初级卫生保健中有许多问题是流行病学研究的基本内容。

1854年,伦敦爆发霍乱,10天内夺去了500多人的生命。根据当时流行的观点,霍乱是经空气传播的。但是约翰斯诺(John Snow)医师并不相信这种说法,他认为霍乱是经水传播的。斯诺用标点地图的方法研究了当地水井分布和霍乱患者分布之间的关系,发现在宽街(Broad Street,或译作布劳德大街)的一口水井供水范围内霍乱罹患率明显较高,最终凭此线索找到该次霍乱爆发的原因:一个被污染的水泵。人们把水泵的把手卸掉后不久,霍乱的发病明显下降。约翰斯诺在这次事件中的工作被认为是流行病学的开端。

1948年-1952年期间,理查多尔(Richard Doll)和布拉德福希尔(Bradford Hill)合作进行了一项病例-对照研究(Case-Control Study),通过对癌症患者吸烟史的调查,他们宣布吸烟和肺癌之间有因果联系。其后20多年,他们进行的队列研究(Cohort Study)进一步加强了这一结论。他们的成果为控烟行动提供了科学依据。

流行病学的研究范围不仅是研究防制疾病的具体措施,更应研究防制疾病的对策,以达到有效地控制或预防疾病、伤害、促进和保障人类健康。研究对象是人群,包括各型病人和健康人;主要研究方法是到人群中进行调查研究;其任务是探索病因,阐明分布规律,制定防制对策,并考核其效果,以达到预防、控制和消灭疾病的目的;同时,流行病学的任务还有预防疾病、促进健康。在研究人群中疾病及健康状况及其影响因素的基础上,还要预防疾病在人群中发生,促进人们的健康,使人类延年益寿。

一、疾病分布及影响分布的原因

研究某疾病在不同地区、不同时间、不同人群中的发病率、患病率或死亡率等。由于在不同的时间、地区、人群发生某种疾病的数量差异,提示发病因素的分布不同,进一步寻找影响分布的原因。

二、研究疾病的流行因素和病因

有许多种疾病的病因或流行因素至今尚不明,流行病学应探讨促成发病的因素及流行因素。

三、疾病的自然史(natural history)

疾病从发生、发展到结局的整个过程,可以分为症状出现前阶段、临床症状和体征出现阶段及疾病结局(如治愈、好转、恶化、死亡等等)这几个阶段。不同的疾病其疾病的自然史是不同的,有的疾病自然史较短,如急性细菌感染性疾病,一般进展较快,若不给予积极有效的治疗,则往往造成不良后果,可发生严重并发症,甚至死亡。而某些疾病的自然史则较长,如动脉粥样硬化所致冠心病。研究疾病的自然史对研究与评价预后有着重要的意义。

四、患病概率的预测

根据人群调查研究,可以估计某因素引起个人患某病的危险性,以及不患某病的机率。例如,通过流行病学调查资料表明,每天吸烟25支以上者,死于肺癌的危险性比不吸烟者高32倍。

五、研究制订预防对策和措施

采用何种对策或措施可少发生病人,或使一个地区既经济又迅速地控制或消灭某病等。

“研究”的方法包括监测、观察、假设检验、分析研究以及实验等。“分布”涉及被研究人群的时间、地区、不同人群的分析。“决定因素”指影响健康的所有物理、生物、社会、文化以及行为因素。“健康状况”包括疾病、死因、行为如吸烟、对于预防措施的反应以及健康服务的提供和使用情况。“特定人群”指的是那些有某些特征的人群,即研究所关注的人群。“防制疾病及促进健康”指明了流行病学的研究目的促进、保护、恢复健康。流行病学曾经有过许多定义。过去50年中,流行病学的研究范围,从早期仅研究传染病扩展到研究与人群健有关的所有现象。流行病学研究方法分为观察法和实验法两大类:

描述性研究

通过调查,了解疾病和健康状况在时间、空间和人群间的分布情况,为研究和控制疾病提供线索,为制定卫生政策提供参考。

分析性研究

通过观察和询问,对可能的疾病相关因素进行检验。分析性研究主要包括病例-对照研究(case-control study)和世代研究(cohort study)(也叫定群研究或队列研究)

病例-对照研究选取一组患某病的人(病例),再选取另一组没有患某病的另一组人(对照),收集两个组人中某一或某几个因素存在的情况,再以统计学方法来确定某一因素是否和该疾病有关及其关联的程度如何。

世代研究则是选取一组暴露于某种因素的人和另一组不暴露于该因素的人,再经过一段时间后以统计学方法比较两组人患某病的情况(如肺癌),以确定某因素是否和某病有关。

一般来说,世代研究比病例-对照研究的结论较可靠,但世代研究耗时很长(如研究吸烟和肺癌的关系要数十年的时间),需要更多的资源。

将研究对象分为实验组和对照组后,在实验组实施干预措施,在对照组中不采取措施或者应用安慰剂,通过一段时间的随访后,观察各组实验结果的差异,以此评估该干预措施的效果。根据研究对象的不同,该方法分为临床实验(clinical trial)和社区实验(community trial)两种。

流行病学的主要用途可以概括为以下几个方面:

一、病因学研究

二、疾病预防与控制

流行病学监测:对传染病、地方病、寄生虫病、慢性非传染性疾病、职业病、公害病、食源性疾病、老年人常见病、精神疾病、伤害、中毒等公共卫生事件发生、发展和分布的规律进行流行病学监测,并提出预防控制对策。

应急事件处理:在参处理重大疫情、突发公共卫生事件时应遵循流行病学原则,应用现场流行病学调查,快速准确的溯源病因,并进行控制,将危害减小到最低。

疫苗研究:严格对疫苗进行临床四期试验,遵循流行病学原则对疫苗进行效果评价,并对免疫策略的实施进行技术指导与评价。

流行病学调查:对疾病预防控制及相关信息进行搜集、分析和预测预报,为疾病预防控制决策提供科学依据。组织实施全国性重大疾病和公共卫生专题流行病学调查,为国家国民经济与社会发展规划公共卫生战略的制定提供科学依据。

流行性感冒(简称流感)是流感病毒引起的急性呼吸道传染病,发病率高,易爆发流行,近百年来曾多次发生世界大流行。按抗原性,流感病毒可分为甲、乙、丙3型,甲型流感病毒常引起大流行,且病情较重;乙型和丙型引起流行和散发,病情相对较轻。由于流感病毒抗原性变化较快,人类无法获得持久的免疫力。流行病学资料显示,流感发病有较明显的季节性,北方一般在冬季,南方多在冬夏两季。流感常呈流行或大流行,还可沿交通线蔓延,传播迅速。其特点是短时间内突然出现大量病人,两到三周内达到高峰,主要发生于学校、单位、工厂及公共娱乐场所等人群集中的地方。后期呼吸道并发症增多,尤其儿童及老年人常并发肺炎,病死率较高,一次流行约6~8周,流行后人群重新获得一定的免疫力。而普通感冒则多为散在发病,无上述特点。

高血压(原发性)为城乡人民的常见病多发病,它严重地危害人们身体健康,特别是由高血压引起的并发症更是给人们生活和家庭带来诸多不幸。因此早期积极预防治疗高血压对减轻器官受损,降低并发症具有重要意义。高血压的发病率国外比国内高,但随着人民生活水平不断提高和饮食结构改变等因素变化,其发病率也呈上升势头。据调查,1979年大规模普查其发病率为7.8%,1991年全国30个省市调查结果为11.88%,而因高血压所致的心脑血管并发症死亡率居中国疾病死亡率之首。

淋病是一种在世界上广泛流行的性病。淋病的发病有明显的季节性。每年在7-10份发病率最高。12-3份发病率最低。目前高收入阶层发病下降,普通收入阶层发病率增加,大城市人口感染逐渐下降,中小城市人口感染增加,淋病从城市走向农村,农村病人增多。球菌在世界的流行情况以欧美和非洲一些国家最高,美国1975年发病率为473/10万,1988年为300/10万;乌干达坎帕拉为10000/10万。亚洲国家发病也较惊人,新加坡1980年为630/10万,泰国1985年为408/10万。在美国,淋病发病率在男性中最高,而在妇女中带菌率最高。性活跃者、青少年、贫民、黑人、受教育较少者、未婚者中发病率最高,这些人对淋病起着传播作用。在美国,自1985年以来,白种人淋病的发病率已持续下降,但黑人中无明显下降或仍有增加。有一些淋病的传播与妓女的吸毒有关,妇女或妓女因吸毒后性交易传播淋病。妓女淋球菌感染率在新加坡和台北市阳性培养率为8.5%。在美国科罗拉多州阳性培养率为31%,非洲的Bata地区阳性培养率为51%。人是淋球菌的唯一天然宿主,淋病患者是传播淋病的主要传染源,淋病主要通过不洁性交而传染。但也可以通过非性接触途径传播,性接触传播是淋病的主要传染形式,成人特别是男性淋病99100%几乎都是通过性交感染。男性与患淋病的女性一次性交后可有25%的感染机会,性交次数增多感染机会增加。

环境流行病学是环境医学的一个分支学科。它应用流行病学的理论和方法,研究环境中自然因素和污染因素危害人群健康的流行规律,尤其是研究环境因素和人体健康之间的相关关系和因果关系,即阐明暴露-效应关系,又称接触-效应关系,以便为制定环境卫生标准和采取预防措施提供依据。环境流行病学起源于对自然因素引起的疾病的研究,如地方甲状腺肿、地方性氟中毒等。自二十世纪50年代以来,环境污染引起的公害病相继出现,为了查明病因,各国广泛开展了环境流行病学的调查。其目的不仅要阐明环境污染与健康之间的相关关系和因果关系,还要揭示环境污染对人群健康潜在的和远期的危害。环境流行病学的主要内容有:调查不同地区人群的特异性疾病的地区分布、人群分布和时间分布、发病率和死亡率,并连续观察其发展变化规律;调查并检测环境中有害因素,包括污染物和某些自然环境中固有的微量元素在大气、水体、土壤以及食物中的分布、负荷水平、时空波动、理化形态、转化规律和人群暴露水平,以及引起危害和疾病的条件;分析调查资料,确定污染范围和程度,以及对人体健康的影响,即确定暴露-效应关系和剂量反应曲线。并以此为基础,研究污染物的阈限负荷,为制定环境卫生标准提供基础参数;综合分析调查资料,为公害病或环境病的病因提供线索或建立假说,进而查明因果关系。

进行环境流行病学调查,必须避免把环境与机体割裂开来,孤立和片面地进行研究。所以要求调查样本要具有代表性、调查设计要有对比性、获取资料要注意有效性。环境污染物或某种有害因素对人群健康影响的特点是低浓度、长时间的慢性危害。因此,在选择调查对象时,应选取具有代表性的样本。样本越大,越能反映实际情况。但这样一般耗费人力、物力较大,需要时间也长。所以实际中多采用抽样调查等方法,这样既可节约人力、物力、时间和经费,又可获得预期的结果。

环境流行病学对所要调查的某种特异性或非特异性疾病或病前效应的判断依据,须事先加以统一,并排除环境污染物和生物检测材料的采样或检测方法中的干扰因素。此外,还要注意环境中多因素联合作用。在研究某一已知因素时,力求排除其他因素的干扰;在研究原因不明的健康异常或疾病时,力求探明主导因素和辅助因素的作用。在环境流行病学研究中,运用分析流行病学方法对探讨环境性疾病的病因有很大作用。定群追踪调查是依据有关学科提供的资料或描述流行病学的调查结果,选取某一暴露人群与条件相同的对照人群,进行一定期限的追踪和观察,然后将两个人群所发现的某种疾病或健康异常加以比较,以查明某种疾病或异常发生的决定因素。随着研究领域的逐步扩大和统计学的不断发展,引入了多变量的分析方法。电子计算机的广泛应用和某些数学模型的建立,又为进一步探索环境因素与健康异常或公害病之间的动态定量关系开辟了广阔的途径。

流行病学课程内容包括总论和各论两部分。总论介绍流行病学的基本概念、基本知识、基础理论。各论介绍流行病学在疾病防制中的应用,主要涉及当前对人群健康危害较大的传染病、慢性非传染病,例如心血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统传染病、消化系统传染病、性传播疾病和艾滋病以及伤害等。

流行病学简史、应用、与其他学科的关系。病因概念的发展、病因模型及疾病发生的多因性。现况研究资料的分析步骤与方法;筛查方法的串联与并联的设计与计算。病例对照研究样本的计算;实施过程中的注意事项。样本大小的具体计算;实施过程中的注意事项。实验研究方法的分类;样本大小的具体计算;研究对象具体的随机分组方法。疾病自然史与三级预防的关系。各论学习中简述相应疾病的三间分布特征及其影响因素。

流行病学的定义和特征。描述分布的常用测量指标(发病率、罹患率、患病率、死亡率、死亡专率、病死率)的意义、用途与计算方法。描述疾病流行强度的常用语:爆发、散发、流行和大流行;疾病的三间分布的概念及主要内容。病因的定义及病因推断的原则。描述性研究在流行病学研究中的作用、特点与用途;现况研究的概念与用途;常用抽样方法的种类与特点。普查与抽样调查各自的优缺点;决定抽样调查样本大小的主要因素;筛检的定义和用途;偏倚的控制。病例对照研究、队列研究和实验流行病学方法的定义、特点、种类与用途;研究对象选择的方式与特点;匹配的目的、实施方法与应注意的问题;影响样本大小的主要因素;主要偏倚及其控制;优缺点。疾病预防策略与措施的概念及制订原则。疾病三级预防与疾病监测的概念。传染病的流行过程,构成传染病流行过程的三环节两因素;疫源地的概念、范围与消灭的条件;传染病的预防与控制措施;中国法定传染病的数量与分类;计划免疫的概念。在各论中学习中要熟悉流行病学基该方法在控制相应疾病中的应用。

疾病的人群、地区、时间综合分布的描述。流行病学探索病因的基本过程。筛检方法真实性与可靠性评价的主要指标、计算方法与意义;筛查方法诊断水平的改变对灵敏度与特异度的影响,阳性与阴性预测值的概念、计算方法与影响因素。流行病学研究设计的主要内容和实施步骤。病例对照研究、队列研究、实验研究资料的统计分析方法,偏倚及其控制。


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