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下颌角

下颌角(angle of mandible)系下颌支后缘与下颌体下缘相交而成,其角度的大小与年龄及咀嚼力的大小有关。下颌角的内外区的骨面粗涩,外有嚼肌附着,内有翼内肌附着,中有茎突下颌韧带附着,下颌角为颌面部表面的骨性解剖标志之一,颅面测量常用之。

下颌角区域主要血管:面动脉起自颈外动脉的前壁,经茎突舌骨肌和二腹肌后腹和舌下神经的深面,至颏下三角,经下颌下腺后上方的面神经沟后,至咬肌附着前缘处,绕下颌体下缘至面部。有研究报道称,在下颌骨下缘处面静脉与面动脉伴行,80%的面动脉位于面静脉的前方,20%的面动脉位于面静脉的前深方。面静脉在颌下区走向外下与下颌后静脉前支汇合成面总静脉。平下颌骨下缘处,面动、静脉位置表浅,浅面有面神经下颌缘支、颈阔肌、皮肤;深面紧贴下颌骨骨膜。

下颌后静脉由颞浅静脉和上颌静脉于下颌骨颈的后方汇合而成,穿入腮腺,在外耳门前方下行于颈外动脉的浅面。下颌后静脉与面神经或其主要分支近于十字形交叉,它们之间很少有腮腺组织分隔,多直接相贴。下颌后静脉与下颌骨升支后缘几乎平行走形,此处管壁较薄,管径较粗,仅隔骨膜或薄层腮腺组织与下颌骨升支后缘相贴。穿出腮腺下极后,分为前后两支16侧(占80%);前支行向前下注入面静脉,后支与耳后静脉汇合成颈外静脉。4侧(占20%)不分前后支直接和耳后静脉汇合成颈外静脉。下颌后静脉与下颌角的关系分为2种类型:①紧密结合型:下颌后静脉及其属支形成的弧形结构与下颌骨紧密相贴,距离较近8侧占40%;②松散结合型:下颌后静脉及其属支形成的弧形结构与下颌角有一定距离12侧占60%。下颌角越往后下突出,下颌后静脉与下颌角距离越近。下颌后静脉与下颌骨升支后缘、下颌角距离分别为(3.00±0.56)mm(12.20±1.09)mm。

下颌角区域主要神经:面神经下颌缘支为1~2支,多为1支,从面神经的颈面干发起后,均经过下颌角上方和咬肌后缘处,位置较为恒定。下颌缘支自腮腺浅出后的行径大体为走行于咬肌筋膜内,在咬肌前缘跨过面动脉,此位置比较恒定,未发现不与面动脉交叉的情况;最后分支支配颈阔肌、降口角肌、降下唇肌、颏肌。下颌缘支出腮腺位置距离下颌角为(10.36±0.41)mm,下颌缘支出腮腺后与下颌骨下缘的位置关系可分为三种情况:①平行走行于下颌骨下缘之上,距下颌骨下缘(6.84±0.70)mm,12侧占60%,在咬肌前缘几乎平行与面动脉交叉;②大致平下颌骨下缘,相当于下颌骨下缘与颌下腺之间的沟内行走6侧占30%,在咬肌前缘斜向上与面动脉交叉;③呈弓状行走于下颌骨下缘以下,最低不超过1.2cm,2侧占10%,在咬肌前缘斜向上与面动脉交叉。面神经下颌缘支与面动脉交叉情况可分为三种:①下颌缘支位于面动脉浅面者16侧占80%;②位于深面者2侧占10%;③下颌缘支分两支经其浅面或深面夹持或环抱颌外动脉,然后合成1支,2侧占10%。观察还发现4侧占20%面神经下颌缘支与面神经下颊支存在吻合现象。面神经下颌缘支跨越面动脉位置与下颌骨下缘的距离(6.93±0.42)mm。面神经颈支为面颈干的终末支,由腮腺下缘穿出,行经下颌角后方(9.92±0.40)mm,在颈阔肌深面行向前下方,分支支配颈阔肌。

1.下颌角肥大俗称“方型脸”,在西方,早期称之为“良性咬肌肥大”,但在东方民族中以骨性肥大为主,表现为下颌角骨质向后增生突出及侧向的向外翻转,导致面下部过宽,并常伴有颏部的短小。随着生活水平和生活质量的提高,许多下颌角肥大者要求通过下颌角截骨整形术使脸型和下颌角的形态得到改善。

2.手术方法:采用静脉快速诱导,经鼻插管吸入麻醉。以下颌角拉钩拉开一侧唇颊部,动作要轻柔,以防拉伤口角。经口内龈颊沟切口,行骨膜下剥离应尽量保持骨膜的完整以减少出血、防止颊脂垫膨出,显露下颌升支下份、下颌角、下颌体及颏神经。行下颌角弧形截骨时,依预先设计的截骨量先用小圆钻定点并连成弧线,这样一方面可用于确定术中截骨范围,也利于在直视下保护颏神经。

3.并发症及其处理

3.1出血及血肿:手术顺,术中无明显出血,术后1.5h后出现术区引流血量增多,口内切口有鲜血渗出,术区探查,见创面为弥漫性渗血,输入库存血及常规加压填塞无效,后经输入800ml新鲜全血,创面渗血好转,术区填塞碘仿纱条,3d后取出,缝合伤口,未影响术后效果。该患者术前凝血机制检查正常,无应用抗凝药物史,无易出血史,考虑与经期行手术有关。术排出血肿,加压包扎。或自行吸收。由于术后血肿的存在使继发感染的机率大为增加,所以对于术后较大的血肿应及时清除,较小的血肿可暂密切观察。

3.2神经损伤:术后诉下唇颏部感觉麻木,一般在2周~1个月内自行恢复,考虑与术中牵拉颏神经有关。如术后2年仍有一侧颏部局部的感觉丧失,据分析可能与术中过度牵拉有关。经口内切口一般不会有损伤面神经之虞,但经口外下颌下缘下切口入路,则有可能损伤面神经的下颌缘支。尤其是同时行咬肌切除时,更容易损伤下颌缘支,而且行咬肌切除时,注意只能切除内层的咬肌。

3.3口唇拉伤引起增生性瘢痕。

3.4感染:患者同时行颏下吸脂术,术后恢复正常,于术后第8天体温突然升高,右侧面部及颌下区肿胀,疼痛,WBC计数升高,给予大剂量抗生素治疗,3d后缓解,逐渐消退,未影响治疗效果。

3.5双侧不对称:个别案例认为双侧明显不对称,经再次行下颌下缘修整,以成型的Medpor假体作下颌角重建。

3.6下颌角形态不佳:术后认为下颌角角度过大,下颌下缘过于陡直,不自然,要求行下颌角形态再造。采用Medpor成型假体置入,新形成的下颌角角度约105°。


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